วันพฤหัสบดีที่ 5 กรกฎาคม พ.ศ. 2555

Non-HDL cholesterol: When and How to treat ( cont.)

ตัวอย่างของการใช้ non-HDL cholesterol 
เป็นเป้าสำหรับ  การรักษาคนไขที่มีระดับไขมัน  triglyceride >200 


A patient At Risk
คนไข้เพศหญิง  อายุ 58  หลังหมดประจำเดือน  เป็นคนชาวสเปน และโปตุเกส  มาโรงพยาบาล
ด้วยเรื่อง อ่อนเพลีย  เธอมีโรคเบาหวาน  มีบุตร 3 คน  เธอบอกว่า  เธอเป็นโรคเบาหวาน
ตอนมีท้องครั้งสุดท้าย  ก่อนมา รพ.  เธอเกิดมีโรคกล้ามเนื้อหัวใจถูกทำลาย (MI) และมี
ระดับน้ำตาลในเลือดสูง

จากการตรวจร่างกาย: BMI 28, Blood pressure 140/88 mm Hg, มีอาการชาที่ทั้งสอง
ผลจากการตรวจเลือด: A1C (HbA1c) 7.8%; FBS 185 mg/dL;
triglyceride 350 mg/dL; Total cholesterol 200 mg/dL; LDL-C 105 mg/dL;
HDL-C 25 mg/dL;  non-HDL-C 175 mg/dL

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยวิธีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม,  ได้รับยา Metformin
และ  angiotensin-converting enzyme inhibitor 

สามเดือนต่อมา  ผู้ป่วยน้ำหนักลด 5 ปอนด์  มีการออกกำลังกายด้วยการเดิน  3 วัน ต่ออาทิตย์
BMI 27’ BP 130/78 mm Hg, HbA1c  6.3 %;  Triglyceride  250 mg mg/dL;
Total cholesterol 200 mg/dL; LDL-C 120 mg/dL; HDL-C 30 mg/dL  และ non-HDL-C
170 mg/dL

Beyond LDL-C Lowering
คนไข้รายนี้  มีปัญหาหลายอย่างให้ศึกษา:
ทำไมระดับ LDL-C ของคนไข้รายนี้  มีระดับสูงขึ้น  แทนที่จะลดลง ?
ปกติ  ค่าของ LDL-C สามารถคำนวณได้จาก Friedewald formula:
LDL-C   =   (total cholesterol) minus (HDL-C) minus (triglyceride /5 )
            = (200-25) – (350/5)  =  105

เนื่องจากค่าที่ได้จาก Friedwald formula มีความแปรปรวนได้ถึง 19 % 
ดังนั้นค่าของ LDL-C อาจต่ำกว่าปกติเมื่อมีค่า triglyceride สูง...
จากการคำนวณ  ค่าของ lDL-C จะมีค่าตำ  และในทางตรงข้าม 
ถ้าค่าของ triglyceride ต่ำ...ค่าของ LDL-C   จะสูง
ดังนั้น  การเปลี่ยนแปลงใน LDL-C  จะสะท้อนให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงใน triglyceride
ด้วยเหตุผลดังกล่าว  National Choesterol Education Program (NCEP) guidelines
จึงชี้ให้เห็นว่า  LDL-C  ไม่เหมาะที่จะใช้ในการรักษา 
เมื่อระดับ  triglyceride  มีค่ามากกว่า  200 mg Hg.

คำถามต่อมา...
Non-HDL-C level  มีประโยชน์อย่างไร ?
ในการหาค่าของ non-HDL cholesterol...  ไม่จำเป็นต้องตรวจจากเลือดเพิ่ม 
แต่สามารถคำนวณได้จากสูตร:
Non-HDL cholesterol =  total cholesterol – HDL
และค่าของ non-HDl-C   ของคนไข้รายนี้=  200 – 25  =  175

คนไข้ที่เป็นโรคเบาหวาน...
เราจะพบว่า  คนไข้ที่เป็นเบาหวานทั้งหลาย  จะมีลักษณะพิเศษให้เราได้พบเห็น 
นั้นคือ  มีความผิดปกติในระดับไขมัน (dyslipidemia)
ซึ่ง ประกอบด้วย  มีระดับ LDL-C ต่ำ,  triglyceride  สูง, LDL-C มีระดับปกติ 
จนกระทั้งมีระดับสูง

NCEP  ยอมรับว่า  ภาวะ hypertriglceridemia มี triglyceride ในกระแสเลือดสูง 
จัดเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะโรคหลอดเลือดของหัวใจ (coronary artery disease)
ดังนั้น คำแนะนำ (guidelines) ของ NCEP 
จึงให้ non-HDL-C เป็นเป้าหมายของการรักษามากกว่า
ที่จะใช้ LDL-C ในกรณีที่มีระดับ triglycderide สูงเกิน 200 mg/dL

ผลที่ได้จากการศึกษาในเวลาต่อมา  ได้ชี้ให้เห็นว่า...
ระดับของ non-HDL-C   จะถูกใช้เป็นตัวพยากรณ์การการเกิดโรค CVD 
ในคนไข้ที่เป็นโรคเบาหวาน 
นอกจากนั้น  non-HDL-C  ยังเหนือกว่า LDL-C ในการทำนายการเกิดโรค CVD ได้อีกด้วย
และ ควรใช้ค่า non-HDL-C  เป็นเป้าหมายหลักในคนไข้ที่เป็นโรคเบาหวาน

Non-HDL-C จะมีปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคเส้นเลือดแข็งได้สูง (atherogenic)...
ปัจจัยตัวนั้น  คือ  small,dense lipoproteins ซึ่งมีส่วนร่ามกับการเกิด CVD ได้สูง

A NEW THERAPEUTIC TARGET
สำหรับคนไข้ที่นำเสนอมานั้น..
non-HDL-C  ถูกนำมาใช้เป็นเป้าหมายในการรักษา
ซึ่งมีเป้าหมายที่  30 mg/dL สูงกว่าเป้าหมายของ LDL-C ของคนเป็นโรคเบาหวาน
โดยเป้าหมายของของ LDL-C  ของคนเป็นเบาหวาน คือ 100 mg/dL
ดังนั้น  เป้าหมายของ non-HDL-C  =  100 + 30 = 130 mg/dL

เนื่องจากคนไข้เป็นโรคเบาหวาน  และ เป็นโรคหัวใจ (MI) 
ตาม NCEP  จึงตั้งเป้าหมายสำหรับ LDL-C 70 mm Hg 
และ non-HDL-C 100 mg/dL (70 + 30 mg/dL)

คนไข้รายนี้  ได้รับการรักษาด้วย atorvastatin 10 mg /d
สามเดือนต่อมา...ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์  ได้ผลดังนี้:
HbA1c  6.2 %;  triglyceride 201 mg/dL;  total cholesterol 145 mg/dL;
LDL-C 70 mg/dL; HDL-C 35 %;  และ  non-HDL-C 110 mg/dL

ผลจากการรักษา  ปรากฏว่า  ค่าของ  total cholesterol, LDL-C,
และ  non-HDL-C ต่างลดลงอย่างมีนัย...
แต่ ค่าของ triglyceride  ยงมีคาสูงกว่า  200 mg/dL 
และ ค่าของ HDL-C  35 mg/dL

สำหรับผู้หญิง...
NCEP goal สำหรับ triglyceride คือ 150 mg/dL  และ HDL-C  คือ 50 mg/dL หรือ สูงกว่า

REDUCING RESIDUAL
CARDIOVASCULAR RISK:

คำถามข้อที่สามสำหรับคนไข้รายนี้...
ถามว่า  ปัจจัยเสี่ยงต่อการทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบเส้นเลือด และหัวใจ...
ลดลงแล้วหรือยัง?  และ  คนไข้ควรได้รับการรักษาอย่างไรอีกต่อไป ?

ในคนไข้รายนี้  พบว่า ระดับของ LDL-C ลดลงสูเป้าหมาย
แต่ ในกรณีที่ triglyceride มีค่าสูงกว่า 200mg/dL  ระดับเป้าหมายของ non-HDL-C
อยู่ที่ 110 mg/dL ซึ่งสูงกว่าเป้าที่ NCEP ตั้งเอาไว้  นั้นคือ 100 mg/dL

ในกรณีนี้  ถ้าเพิ่ม niacin ร่วมกับ statin...
จะลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจ และเส้นเลือดเพิ่มถึง 80%-90%
และสามารถเพิ่ม HDL-C ถึง  25 % - 35%  ลด triglyceride  20% - 30 %

ในการใช้ยาพวก niacin….
มันจะไม่เพิ่มผลข้างเคียง (side effects)ของยาในกลุ่ม statins ก็จริง 
แต่โดยตัวของมันเองสามารถทำให้คนไข้ไม่อยากจะรับทานยาตัวนี้ (side effects)
มันทำให้หน้าแดง (flushing)  แต่เขาก็สามารถแก้อาการดังกล่าวด้วยการให้ aspirin 
ร่วมกันกับ niacin ในตอนเย็น   สามารถลดอาการอันไม่พึงประสงค์ดังกล่าวได้

ผลเสียจากการใช้ยา niacin อย่างอื่นมีใหม ?
มี...niacin  ทำให้ระดดับน้ำตาล  และ uric acid ในกระแสเลือดขึ้นสูงได้
ดังนั้น  เมื่อท่านให้ยาตัวนี้แก่คนไข้....อย่าลืมตรวจดู HbA1c ของคนไข้ด้วย...
จะได้แก้ไขได้ถูกต้อง

ในปัจจุบันมียาตัวใหม่  ที่มีให้เราได้ใช้  ซึ่งมีผลข้างเคียงน้อยกว่า...
มีอาการหน้าแดง (flushing) น้อย  และ  ไม่ค่อยทำให้ระดับน้ำตาลขึ้นสูง
ยาตัวนั้นมีชื่อว่า Niaspan

ในคนไข้ที่เรากำลังศึกษา...
ได้รับยา Niaspan 500 mg ในตอนเย็น  และมีการเพิ่มขนาดของยา  500 mg  ต่อเดือน
จนได้รับยาเต็มอัตรา  2000 mg   ผลปรากฏว่า...
คนไข้สามารถทนต่อการใช้ยาได้เป็นอย่างดี
หกเดือนให้ต่อมา  ผลการตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการณ์  พบ:
Triglyceride 150 mg/dL; total cholesterol 137 mg/dL;  LDL-C 60 mg/dL;
HDL-C   47 mg/dL;  non-HDL-C   90  mg/dL  และ HbA1c 6.4 %

ผลจากการรักษาคนไข้รายได้...สุดท้ายบรรลุตามเป้าหมาย

มีข้อที่ควรรู้:
ในการรักษาคนไข้รายนี้  เราสามารถรักษาเธอได้ด้วยการให้ statin ที่มีขนาดสูงขึ้น,
หรือ ให้สารพวก fibrates,  fish oil ได้เช่นกัน...โดย:
Ø  Fish oil...จะลดระดับ triglyceride ได้เป็นอย่างดี  แต่มีผลต่อ HDL-C  น้อย

Ø  Fibrates… จะมีผลในการลด triglycerides ได้ดีมาก  แต่ผลที่มีต่อ HDL-C
ปรากฏว่า  สู้พวก niacin  ไม่ได้

Ø  Statins  มีผลต่อทั้ง triglycerides และ HDL-C แต่สู้ยาสองตัวที่กล่าวมาไม่ได้

เป็นที่ทราบกันว่า  แพทย์ส่วนใหญ่ไม่ค่อยได้ใช้ non-HDL cholesterol 
เพื่อการรักษากันอย่างจริงจังเท่าใดนัก ?
โดยผลจากการศึกษา ใน NEPTUNE II survey ...
พบว่า  แม้คนที่มีอัตราเสี่ยงสูง (triglyceride level > 200 mg/dL)  year 2005
ยังปรากฏว่า  หมอส่วนใหญ่ ยังใช้  LDL-Cholesterol เป็นเป้ามากกว่า
การใช้ non-HDL cholesterol...
ซึ่งทำให้ผลของการรักษา  ไม่เป็นที่พอใจ
จึงเป็นจุดเริ่มต้นของการปรับเปลี่ยนแนวทางในการรักษาในเวลาต่อมา

ผลจากการศึกษาพบว่า...
ถ้าไม่มีการรายงานผลของ non-HDL cholesterol ให้แพทย์ได้ทราบ...
แพทย์จะไม่ใช้  Non-HDL cholesterol เป็นเป้าหมายในการรักษาเลย
ดังนั้นจึงมีการปรับเปลี่ยนกันอย่างขนานใหญ่  เพื่อให้แพทย์ได้รู้ค่าของ non-HDL-C
ซึ่งสามารถนำไปใช้เป็นเป้าหมายสำรับรักษาคนไข้ต่อไป...
โดย Diabetes Master Clinicain program (DMCP)  จาก Floirda Academy
of Family  Physicians... ได้ทำให้แพทย์ได้ทราบผลของ non-HDL-C
รวมทั้งค่า lipid profileตัวอื่นผ่านอินเตอรเนต  ให้แพทย็ได้ทราบกัน

สาระสำคัญจากการเรียนรู้เรื่องนี้:
§  Non-HDL cholesterol level  เป็นค่าที่มีประโยชน์ต่อการการประเมินจำนวนอนุภาคของสาร...
ที่ทำให้เกิดเส้นเลืดดแข็งขึ้น  และ  ใช้เป็นเป้าหมายในการลดระดับไขมันได้ดีกว่าการใช้ LDL-C
โดยเฉพาะ  ในรายที่มีระดับ triglyceride  มีค่าสูงกว่า 200 mg/dL

§  คนไข้ที่ยังปัจจัยเสี่ยงต่อการทำให้เกิดโรคทางระบบเส้นเลือด และ หัวใจ 
ซึ่งหลงเหลือจากการลด LDL-C ได้อย่างเต็มที่แล้ว   เราสามารถระบุได้ว่า 
ปัจจัยเสี่ยงที่หลงเหลืออยู่นั้น  มีมากแค่ใด  ?  
เราสามารถรู้ได้ด้วยการใช้ค่า non-HDL-cholesterol level เป็นตัวบอก

§  ในการรักษาคนไข้เบาหวาน  การใช้ non-HDL cholesterol เป็นเป้าในการลดระดับไขมัน 
ถ้าเราสามารถลดลงได้ตามเป้าหมาย  เราย่อมสามารถลดภาวะแทรกซ้อน
ไม่ให้เกิดแก่รระบบหัวใจ และ เส้นเลือดได้



Adapted from
www. Fafp.org/pdf/27.pdf

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น