Anemia in Kidney Disease and Dialysis 2

continued...

การรักษาโรคโลหิตจาง...?

EPO

ถ้าไม่สามารถพบต้นเหตุอื่นๆ ทำให้เกิดภาวะเลือดจาง...

คนไข้สามารถได้รับการรักษาด้วยยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง (EPO) 
ด้วยการฉีดเข้าใต้ผิวหนัง อาทิตย์ละสอง หรือสามครั้ง

ส่วนคนที่ทำการฟอกไต (hemodialysis) ซึ่งไม่สามารถทนการใช้ยาดังกล่าวได้ 

เขาอาจได้รับยาด้วยการฉีดเข้าเส้นเลือดดำ ในขณะทำการฟอกเลือด  
ซึ่งนอกจากจะราคาค่อนแพงแล้ว  ผลที่ได้อาจไม่ดีนัก

ตามคำแนะนำของ FDA….

คนไข้ที่ได้รับการรักษาด้วย EPO  ควรให้ Hb มีระดับระหว่าง 10 – 12 gm/dL

และจากรายงานกล่าวว่า หากค่าของ Hb สูงกว่า 12 g//dL…

จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ heart attack, heart failure และ stroke

ดังนั้น  คนไข้รายใดที่ได้รับการรักษาด้วย EPOจะต้องทำการตรวจระดับ Hb

อย่างม่ำเสมอ  หากพบว่า  ค่าของ Hb ม่ค่าสูงกว่า 12 g/dL

แพทย์จะลดขนาดของยากระต้นการสร้างเมดเลือดแดง EPO ลง

Iron

คนไข้โรคไตจำนวนไม่น้อย  จำเป็นต้องไดรับทั้ง EPO และอาหารเสริม

ของธาตุเหล็ก (iron supplements) เพื่อเพิ่มระดับ hematocrit (Hct)

ระดับที่ต้องต้องการ  ถ้าระดับของธาตุเหล็กต่ำเกินไป  จะทำให้ EPO

ไม่สามารถช่วยคนไข้  โดยคนไข้ยังคงมีอาการของโรคโลหิตจางต่อไป

มีคนไข้บางรายสามารถรับยาเม็ดของธาตุเหล็ก...

แต่จากการศึกษาจำนวนมากรายงานว่า ยาเม็ด iron pills จะไม่ค่อยได้

ผลในคนที่เป็นโรคไตวาย....จำเป็นต้องให้ทางเส้นเลือดจะดีกว่า

โดยอาจให้ทางเส้นเลือดดำ หรือให้ทางท่อให้เลือดระหว่างการฟอกเลือด

อย่างไรก็ตาม  ก่อนให้ธาตุเหล็กทางเส้นเลือด...

พยาบาลจะต้องทำการตรวจ test dose ก่อนเสมอ เพราะมีประมาณ 1 %

จะเกิดปฏิกิริยาที่รุนแรง  ทำให้หายใจลำบาก

ซึ่งแพทย์จะต้องเตรียมพร้อม....มียา epinephrine หรือ corticosteroids

เพื่อแก้ปัญหาที่อาจเกิดขึ้น

นอกเหนือจากการตรวจ hematocrit (Hct) และ hemoglobin (Hb)…

ยังมีการตรวจอีกสองอย่าง  ซึ่งสามารถบอกให้ทราบว่า คนไข้มีธาตุเหล็กใน

ระดับเพียงพอหรือไม่:

§  Ferritin level. จะบ่งบอกให้ทราบถึงปริมาณของธาตุเหล็ก ที่ถูกสะสม

ในร่างกาย  โดยค่าปกติควรมีค่าไม่ต่ำกว่า 100 micrograms per liter

(mcg/L) และไม่ควรเกิน 800 mcg/dL

§  Transferrin saturation (TSAT) เป็นค่าที่บ่งบอกให้ทราบว่า 

มีธาตุเหล็กมากน้อยเท่าใด เพื่อสร้างเม็ดเลือดแดง 

และค่าของ TSAT  ควรมีค่าอยู่ระหว่าง 20 – 50 %

สาเหตุอื่นๆ ของโรคโลหิตจาง...?

นอกเหนือจาก EPO และ iron …

มีคนไข้บางรายอาจจำเป็นต้องได้รับ vitamin B12  และ folic acid

เป็นอาหารเสริมด้วย

ถ้าการรักษาด้วย EPO, iron, vitamin B12  และ folic acid ยังไม่

สามารถช่วยเหลือคนไข้ให้หายจากโรคโลหิตจาง

แพทย์จะต้องมองหาสาเหตุอื่น  ที่เป็นต้นเหตุทำให้เกิดโลหิตจาง

เช่น sickle cell disease  หรือ inflammation problems

ข้อพึงระวัง:

คนเป็นโรคโลหิตจางจากโรคไตวาย  ถูกพิษจาก aluminum

ซึ่งได้รับสารดังกล่าวจากยาลดกรดซึ่งมี aluminum เป็นส่วนประกอบ

ดังนั้น  เมื่อทำการรักษาคนไข้ที่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) หรือไตวาย

ควรระวังยาที่เป็น phosphate binders ที่ไม่ใช้ aluminum

ที่ควรจำ:

§  คนเป็นโรคเลือดจาง  จะพบว่า  เม็ดเลือดแดงจะลดน้อยลง

และมักมักจะพบในคนที่เป็นโรคไต

§  ไตปกติจะทำหน้าที่ผลิตฮอร์โมน ชื่อ erythropoietin หรือ

EPO ซึ่งจะทำหน้าที่กระตุ้นไขกระดูกให้ผลิตเม็ดเลือดแดง

§  ให้ทำหน้าที่นำออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ของร่างกาย

§  คนที่เป็นโรคไต ส่วนใหญ่ไม่สามารถผลิตฮอร์โมน EPO ได้

เพียงพอ

§  การตรวจเลือดทุกอย่าง  รวมทั้งตรวจดูระดับ hematocrit

ซึ่งเป็นเปอร์เซ็นต์ของเม็ดเลือดแดงของเลือด

§  ถ้าไม่พบสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดโรคโลหิตจางนอกเหนือจาก

การมีระดับ EPO ลดต่ำ จำเป็นต้องรับการรักษาด้วยการฉีด

ยา EPO เข้าใต้ผิวหนังอาทิตย์ละสอง ถึงสามครั้ง

§  U.S. FDA แนะนำให้คนไข้รักษาด้วย EPD โดยทำให้ระดับ

Hb เพิ่มขึ้นถึง 10 – 12 g/dL

§  คนที่ได้รับ EPO  จะต้องตรวจระดับ Hb อย่างสม่ำเสมออย่า

ให้สูงกว่า 12 g/dL (ถ้าสูงจะต้องลดขนาดของยา EPO ลง)

§  คนไข้โลหิตจางจากโรคไต  จะได้ต้องได้รับทั้ง EPO และธาตุ

เหล็ก  จึงจะสามารถเพิ่มระดับ Hematocrit (Hct)

หรือเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นได้เพียงพอ

<<  BACK

http://kidney.niddk.nih.gov

Anemia in Kidney Disease and Dialysis 1

โรคโลหิตจาง ?

เม็ดเลือดแดงของมนุษย์เราจะทำหน้าที่นำออกซิเจนไปเลี้ยงเซลล์และอวัยวะต่าง ๆ ทั่วร่างกาย 

พร้อมๆ กับทำหน้าที่ช่วยให้เซลล์เหล่านั้นสามารถใช้พลังจากอาหารที่รับประทานเข้าไป

 

เมื่อใดก็ตาม ที่เม็ดเลือดแดงลดต่ำ

เราเรียกว่า โรคโลหิตจาง (anemia)

ถ้าหากคนเราปราศจากออกซิเจน...

เซลล์ทังหลาย และอวัยวะต่างๆ   โดยเฉพาะหัวใจ

และสมองอาจไม่ทำงานได้ดีเหมือนเคยก็ได้ 

ด้วยเหตุผลดังกล่าว  คนที่เป็นโรคโลหิตจางจึงดูซีดเซียว 

และอาจเป็นต้นเหตุทำให้เกิดโรคไวใจขึ้นได้

เราจะพบว่า  โรคโลหิตจางมักจะเกิดในคนที่เป็นโรคไตเสมอ

โดยปกติ  ไตของมนุษย์เราที่อยู่ในสภาพปกติ  
จะทำหน้าที่สร้างฮอร์โมน เรียก erythropoietin หรือ EPO 
ซึ่งจะทำหน้าที่กระตุ้นไขกระดูกให้ทำหน้าที่ผลิตเม็ดเลือดแดงในปริมาณที่พอเหมาะ 
เพื่อทำหน้าที่นำออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะส่วนต่างๆ ของร่างกาย

โรคไต  เมื่อมันเกิดขึ้นแล้ว มันไม่สามารถสร้างฮอร์โมน EPO ได้เพียงพอ
ยังผลให้ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดงได้น้อยลง

สาเหตุอย่างอื่นๆ ที่ทำให้เกิดโลหิตจาง ได้แก่การเสียเลือดในการฟอกเลือด

(hemodialysis) , ร่างกายขาดธาตุเหล็ก (iron deficiency)

และขาดสาร folic acid ซึ่งเราสามารถได้รับสารเหล่านี้จากอาหาร

สารอาหารดังกล่าว  จะช่วยทำให้เม็ดเลือดหนุ่ม (young red cells)

สร้างโปรตีน  ชื่อว่า  hemoglobin ซึ่งงานหลักของมันคือ 

การนำเอาออกซิเจนไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกาย

ไตที่อยู่ในสภาพปกติ...ไม่เป็นโรค

มันจะทำหน้าที่สร้างฮอร์โมน  เรียกว่า erythropoietin หรือ EPO

จะทำหน้าที่กระตุ้นไขกระดูก (bone marrow) ให้สร้างเม็ดเลือดแดง

ซึ่งจำเป็นต่อการนำส่งออกซิเจนให้เซลล์ต่างๆ ทั่วร่างกาย

โรคไตไม่สามารถสร้าง EPO ได้เพียงพอ
เป็นเหตุให้ไขกระดูกไม่สามารถสร้างเม็ดเลือดแดงได้เพียงพอ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์... ?

เมื่อเราสงสัยว่าใครรายใดเป็นโรคโลหิตจางหรือไม่ ?

สิ่งที่เจะต้องกระทำ  คือการตรวจเลือดในห้องปฏิบัติการณ์  เป็นการ

ตรวจเลือดอย่างง่ายๆ ด้วยการตรวจนับดูจำนวนเม็ดเลือด (complete

Blood count หรือ CBC) ซึ่งประกอบด้วย การตรวจ hematocrit

ซึ่งเป็นการตรวจเม็ดเลือดโดยคิดเป็นเปอร์เซ็นต์ (Hct)

ในการตรวจ CBC เรายังทำการตรวจหาค่าของจำนวน Hemoglobin

ในเลือด ซึ่งจะมีค่าประมาณหนึ่งในสามของ hematocrit

ในสตรีที่กำลังมีปะจำเดือนจะมีระดับของ Hct และ Hb. ต่ำกว่าสตรีที่หมด

ประจำเดือนเล็กน้อย (postmenopausal periods)

โรคโลหิตจางเริ่มปรากฏขึ้นเมื่อ...?

โดยทั่วไป  โรค “โลหิตจาง” จะเริ่มเกิดขึ้นในคนเป็นโรคไตตั้งแต่ระยะแรก

โดยไตยังสามารถทำงานได้ 20 -50 %ของการทำงานตามปกติ

ในภาวะที่ไตสูญเสียการทำงานไปเป็นบางส่วน  เราเรียกว่าภาวะดังกล่าวว่า

Chronic renal insufficiency โดยภาวะโลหิตจางจะเลวลงตามการเปลี่ยน

แปลงของโรคไตที่แย่ลงอย่างต่อเนื่อง

ไตวายระยะสุดท้าย (end-stage kidney failure)…

เป็นระยะเวลาที่คนไขจะต้องได้รับการฟอกเลือดเอาของเสียออก (dialysis)

หรือทำการผ่าตัดเปลี่ยนไต  จึงจะสามารถมีชีวิตอยู่ได้

และจะพบว่า  ทุกคนที่เป็นโรคไตระยะสุดท้ายจะป็นโรคโลหิตจาง...

การวินิจฉัยโรคโลหิตจาง...?

ถ้าคนเราสูญเสียการทำงานของไตไปอย่างน้อยครึ่งหนึ่ง

และผลจากการตรวจเลือดพบว่าระดับของ hematocrit ต่ำ...

เขาคนนั้นเป็นโรคโลหิตจาง  ซึ่งน่าจะมีต้นเหตุมาจากร่างกายสร้าง EPO น้อยลง

การประเมินการทำงานของไต  มีอีกชื่อเรียกว่า glomerular filtration rate

เป็นการตรวจการทำงานของไต ด้วยการตรวจวัดระดับ creatinine

ในกระแสเลือด

ในคนไข้เพศชาย  หรือสตรีหมดประจำเดือนที่กำลังทำการฟอกไต  เมื่อตรวจ

พบว่าระดับของ Hematocrit ต่ำกว่า 37 ควรทำการตรวจภาวะโลหิตจาง ส่วน

สตรีที่อยู่ระยะตั้งครรภ์  ควรทำการตรวจภาวะโลหิตจางเมื่อ Hct เริ่มต่ำกว่า 33

นอกจากนั้น  เราควรทำการตรวจดูภาวะร่างกายขาดธาตุเหล็ก (iron deficiency)

และตรวจการมีเลือดในอุจจาระ ชนิดไม่เห็นด้วยตาเปล่า (occult blood)

เพื่อเป็นการตรวจหาสาเหตุของการเสียเลือดในลำไส้

NEXT  >>

Diabetes and Gastrointestinal disorders (3)

Feb.20, 2013

Continued…

 The Pancreas in Diabetes 

ตับอ่อนของคนเรามีสองส่วน...

ส่วนหนึ่ง (endocrime part) ทำหน้าที่สร้างฮอร์โมน (glucagon &insulin)

ทำหน้าที่ควบคุมอาหารที่เป็นแป้ง (carbohydrate etabolism)

ส่วนที่สอง  (exocrime  part)
มีหน้าที่ในการสร้างน้ำย่อยอาหาร

ในคนที่เป็นเบาหวานประเภทหนึ่ง (T1D) จะมีความผิดปกติในตับส่วนที่ทำหน้าที

ในผลิตน้ำย่อยอาหารได้ถึง 80 % แต่โอกาสทำให้เกิดอาการทางคลินิก ได้น้อยมาก 

ทั้งนี้เป็นเพราะตับอ่อนมีพลังสำรอง (reserve) สูงมาก

และการมีเอ็นไซม์ของตับอ่อนลดลงเพียงเล็กน้อยจะไม่ก่อให้เกิดปัญหาในการดูด

ซับเอาอาหารประเภท คาร์โบฮัยเดรต, ไขมัน หรือโปรตีนเลย

สำหรับคนเป็นเบาหวานประเภทสอง (T2D)

จะเกิดปัญหากับตับอ่อนส่วนที่ทำหน้าที่ในการสร้างน้ำย่อย 

ได้น้อยมาก  ส่วนในกรณีที่ตับอ่อนถูกทำลายอย่างรุนแรง

หรือภายหลังการตัดเอาตับอ่อนออกทิ้ง มักจะก่อให้เกิดปัญหาในเรื่องการขาดน้ำย่อย

ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการให้สิ่งที่ขาดไป 

The Liver in Diabetes 

ในการตรวจเลือดดูการทำงานของตับ (Liver function tests)

ของคนที่เป็นโรคเบาหวานมักจะมีค่าผิดปกติ  โดยเราไม่แน่ใจว่า 

ผลของความผิดปกติสะท้อนให้เห็นถึงความอ้วน (obesity) ของคนไข้ 

ซึ่งมักจะเกิดร่วมกับคนที่เป็นโรคเบาหวานประเภทสอง  

หรือสะท้อนถึงความเหลวในการควบคุมระดับน้ำตาล?

ภาวะไขมันสะสมในตับ (fatty infiltration)… 

อีกชื่อเรียก nonalcoholic steatohepatitis จะพบเห็นในคนอ้วนได้ถึง 90 %

และในคนเป็นโรคเบาหวานประเภทสอง พบได้ถึง 75 %

ในคนที่เป็นเบาหวานประเภทหนึ่ง  ซึ่งควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี

อาจเกิดภาวะดังกล่าวได้  แต่พบได้ไม่มากนัก

การเกิดมีไขมันสะสมในตับ (Fatty infiltration)…

อาจนำไปสู่การทำให้เกิดภาวะตับโต (hepatomegaly) และกดเจ็บได้

หากตรวจเลือดจะพบว่า  Liver enzyme tests จะสูง

และมีอาการปวดท้อง (abdominal pain syndrome) ได้

ซึ่งมีบางครั้ง  ที่ตับมีไขมันดังกล่าวอาจเปลี่ยนแปลงสู่การเกิดตับแข็งได้

(fibrosis & cirrhosis of liver)

เราจะทำการวินิจฉัยภาวะดังกล่าว (fatty liver) เมื่อเกิดความสงสัย ?

โดยที่คนไข้เกิดมีอาการต่าง ๆ ตามที่กล่าว  ซึ่งสามารถยืนยันได้ด้วยการ

ตรวจ “อูลตร้าซาวด์” ของช่องท้อง  และหากจำเป็นอาจต้องทำการเจาะ

เอาเนื้อตับ (liver biopsy) ออกมาตรวจ

ในการวินิจฉัยเราจำเป็นต้องตรวจแยกโรคต่อไปนี้

เช่น  metabolic abnormalities เช่น hemochromatosis  และการอักเสบ

จากเชื้อไวรัส (viral hepatitis)

ในการรักษาคนไข้มีไขมันสะสมในตับในคนเป็นโรคเบาหวาน...

คือการมุ่งไปที่การควบคุมระดับน้ำตาลในกระแสเลือด, รับประทานอาหาร

น้อยลง, ไขมันในอาหารต่ำ

การควบคุมอาหารให้ระดับ “คาลอรี่” ต่ำลง  ซึ่งจะนำไปสู่การลดน้ำหนักตัว,

ควบคุมระดับน้ำในเลือดได้ดีขึ้น, ลดระดับไขมันทั้ง triglyceride และไขมัน

Cholesterol  และทำให้การสะสมไขมันในตับดีขึ้น

มีการใช้ยาบางตัว (Ursodiol) อาจทำให้ภาวะไขมันสะสมในตับดีขึ้น

คนไข้เป็นโรคเบาหวาน มีแนวโน้มเพิ่มการเกิดนิ้วในถุงน้ำดี

และก่อให้เกิดปัญหาในถุงน้ำดีได้  การเกิดภาวะดังกล่าว

จะมีลักษณะคล้ายกับการสะสมไขมันในตับนั้นเอง  ซึ่งหมายความว่า 

ทั้งสองกรณีจะเกิดขึ้นมีสาเหตุมาจากความอ้วน (obesity)

ที่เกิดร่วมกับคนเป็นเบาหวานประเภทสอง  ไม่ใช้โรคเบาหวานโดยตรง  และ...

ในน้ำดี (bile) ซึ่งถูกสร้างโดยตับของคนอ้วนจะมีไขมัน cholesterol ด้วยความ

เข็มข้นสูง  จึงมีโอกาสทำให้เกิดการตกผลึก และเกิดเป็นนิ้วในถุงน้ำดีขึ้น 

และทำให้เกิดมีอาการปวดท้องเป็นพัก ๆ (intermittent abdominal pain),

ตัวเหลือง (jaundice)  และเกิดตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis) ได้

ในสมัยก่อนโน้น....

เมื่อแพทย์พบคนไข้เป็นเบาหวานมีนิ้วในถุงน้ำดีไม่มีอาการ (asymptomatic) 

แพทย์เขาจะแนะนำให้ทำการผ่าตัด  เพราะกลัวจะเกิดภาวะแทรกซ้อน

เช่น  ถุงน้ำดีอักเสบติดเชื้อ (infection),  ตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis) หรือ

ถุงน้ำดีแตก (rupture of gallbladder)

แต่มาในยุคปัจจุบัน  เนื่องผลจากการดูแลรักษาคนไข้ดีขึ้น...

คำแนะนำให้ผ่าตัดในคนไข้ดังกล่าวดูเหมือนจะไม่ใช่วิธีที่ดีเสียแล้ว

สิ่งที่ควรกระทำ  คือให้ปฏิบัติกับคนไข้เบาหวานที่มี “นิ้วในถุงน้ำดี”  เหมือน

กับคนที่ไม่เป็นโรคเบาหวาน  โดยจะทำการผ่าตัดเฉพาะในกรณี

ที่นิ้วในถุงน้ำดีทำให้เกิดมีอาการเท่านั้น 

 

โดยสรุป...

ปัญหาของระบบทางเดินอาหารในคนเป็นเบาหวาน  เป็นเรื่องที่เกิดขึ้นได้บ่อยมาก  
แต่ในด้านเวชปฏิบัติจะไม่ค่อยมีการกล่าวถึงเท่าใดนัก

ระยะเวลาของการเป็นโรคเบาหวาน  และดีกรีของการควบคุมระดับน้ำ

ตาลจะเป็นตัวกำหนดให้เราได้เกิดปัญหาในระบบทางเดินอาหาร  รวม

ถึงทั้งความรุนแรงที่เกิดขึ้น

ตลอดทางเดินขอระบบกรเพาะ-ลำไส้สามารถเกิดปัญหาได้

ซึ่งได้แก่ปัญหาของปาก, ท่ออาหาร, กระเพาะอาหาร, ลำไส้เล็ก, ลำไส้ใหญ่,

ตับ, ตับอ่อน...ทำให้เกิดอาการต่างๆ ได้มากมาย

การตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์...

จะเริ่มต้นด้วยการซักประวัติอย่างละเอียด และการตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์

ที่เหมาะสม,  การตรวจทางเอกซเรย์ และการตรวจระบบทางเดินอาหาร

นอกจากจากการรักษาปัญหาที่เกิดในระบบย่อยอาหารด้วยยาแล้ว  การควบ

คุมระดับน้ำตาลในกระแสเลือด  รวมถึงการจัดการเรื่องอาหารได้อย่าง

เหมาะสม  ต่างมีความสำคัญต่อการรักษาโรคในระบบย่อยอาหารใน

คนไข้ที่เป็นโรคเบาหวานได้

 <<  BACK

http://journal.diabetes.org