Management of Alzheimer’s Disease 2

การรักษา (Treatment)

ในการรักษาโรค “อัลไซเมอร์” ถือเป็นเรื่องท้าทาย….

โดยเฉพาะการเกิดพยาธิสภาพของโรคดังกล่าวยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดเลย
มีกลไกในการเกิดโรคอย่างไรก็ไม่ทราบอีกเ่นกัน
เป็นโรคที่ไม่มีทางรักษาให้หายขาดได้

นอกเหนือไปจากนั้น  ยังพบว่า  เมื่อโรคได้เริ่มเกิดขึ้นแล้ว 

เราไม่มีทางเปลี่ยนทิศทางการดำเนินของโรคได้
มันจะเปลียนแปลงไปเรื่อย ๆ

ดังนั้น  เป้าหมายของการรักษาโรค “อัลไซเมอร์” คือการชะลอการดำเนิน

ของโรค  และอีกเป้าหมายหนึ่ง  คือลดผลกระทบของอาการของโรค

การรักษาจะประสบผลดีนั้น  ยาจะต้องผ่านเข้าสู่สมองในปริมาณเพียงพอ

ที่จะทำให้อาการดีขึ้น  โดยไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียง

เป้าหมายของการรักษาในอนาคต  คือการชะลอไม่ให้โรคแย่ลง

นอกจากนั้น  การรักษาด้วยยาควรให้ออกกฤทธิ์ยาวนานที่สุด  โดยไม่ต้องให้บ่อย

และการรักษาที่ได้ผลดี  คนไข้ต้องได้รับการรักษาแต่เนิ่น ๆ 

โดยทั่วไป  อาการของคนเป็นโรคมักเกิดก่อนที่แพทย์จะตรวจพบ

ดังนั้น  คนไข้ควรได้รับการบอกกล่าวให้ทราบถึงอาการ และอาการแสดงของโรค “อัลไซเมอร์”  
เช่น  อาการหลงลืม, ไม่สามารถไปยังสถานที่เคยไป,

เกิดอาการสับสนในสิ่งที่เคยทำ เช่น  เขียนเช็คไม่ได้, หมดความสนใจในด้านความคิด,
การปฏิบัติกิจกรรมในชีวิตประจำวันเปลี่ยนไป....

ซึ่งเขาควรได้รับการรักษาให้เร็วสุดเท่าที่จะทำได้

ในการรักษาด้วยยา มีแนวทางเลือก 

ตลอดรวมถึงขนาดของยาที่กำหนดให้  ดังนี้ :

  

ในรายที่ไม่รุนแรง (Mild to Moderate Alzheimer’s Disease):

ยาที่ได้รับการยินรับจาก FDA  คือ Cholinesterase inhibitors ให้นำมาใช้รักษา

โรคอัลไซเมอร์ ในระยะที่มีความรุนแรงเล็กน้อย (mild)ถึงพอประมาณ (moderate)

ยาในกลุ่มนี้ได้แก่  Tacrine, donepezil, rivastigmine  และ galantamine

ยา Tacrine, donepezil และ rivastigmine  
เป็นพวก non-competitive inhibitor of cholinesterase 
ซึ่งหมายความว่า  ยาพวกนี้ออกฤทธิ์....  เป็นพวกยับยั้งแบบไม่แข่งขัน) 

ส่วน Galantamine จะออกฤทธิ์แบบยับยั้งแบบแข่งขัน (competitive agent) 
โดยออกฤทธิ์ยับยั้งเอ็นไซม์ cholinesterase  

ซึ่งอาจได้รับผลประโยชน์เมื่อมีตัวรับ (receptors) เป็นจำนวนมากเท่านั้น

เพื่อหลีกเลี่ยงจากผลข้างเคียง  ควรเริ่มยาด้วยขนาดจากน้อยไปหามาก

ด้วยการเพิ่มขนาดทุก 2- 4 อาทิตย์จนกว่าได้ขนาดยาตามที่กำหนดให้

อย่างไรก็ตาม  มีคนไข้จำนวนไม่น้อยจะตอบสนองต่อยาที่ขนาดต่ำกว่ากำหนด

ผลข้างเคียงที่เกิดจากการใช้ยา  ได้แก่อาการคลื่นไส้,  น้ำหนักลด

เพราะฉะนั้นเราควรตรวจเรื่องน้ำหนัก และความต้องการอาหารของคนไข้อย่างใกล้ชิด

สำหรับยา Tacrine ในปัจจุบันไม่ค่อยจะมีคนนิยมใช้  เพราะความไม่สะดวก

ต่อคนไข้  ซึ่งต้องรับประทานวันละ 4 ครั้ง (โดยเริ่มต้น 10 mg วันละ 4 ครั้ง

ค่อยๆ เพิ่มขนาดขนถึง 40 mg 4 ครั้งต่อวัน)

ผลเสียของ Tacrine  คือ ทำให้เกิด hepatotoxicity ได้

ด้วยเหตุผลดังกล่าว  เขาจึงหันมาใช้ยาที่สะดวกกว่า

นั้นคือยา  donepezil โดยรับประทานวันละครั้ง

การใช้ยา donepezil…

เขาเริ่มให้ด้วยขนาด 5 mg /day

เมื่อให้ยาไปประมาณหนึ่งเดือน  สามารถเพิ่มขนาดยาเป็น 10 mg/day

Donepezil เป็นยาที่มีชีวปริมาณออกฤทธิ์ (bioavailable) ได้ 100 %

และเป็น cholinesterase inhibitor ที่ใช้ง่ายที่สุดในแง่ขนาด และความถี่

ของการใช้ (frequency & dose)  และเป็นยาที่ถูกนำมาใช้ร่วมกับยากลุ่ม

NMDA receptor antagonist memantine มากที่สุด

Rivastigmine therapy ...

ยาตัวนี้ควรเริ่มต้นด้วยขนาด 1.5 mg วันละสองครั้ง

เราควรเพิ่มยาเป็นเท่าตัวทุกเดือน  จนกว่าจะได้ขนาดยาสูงสุดเท่าที่คนไข้

สามารถทนทานต่อการใช้ยา....แต่ไม่ควรให้ยาเกิด 6 mg ต่อวัน

ผลข้างเคียงจากการใช้ยา Rivastigmine ได้แก่อาการคลื่นไส้ และอาเจียน

เป็นเหตุให้ไม่สามารถใช้ยาได้ขนาดสูงได้

เนื่องจากยาตัวนี้จะถูกขับออกทางไต...

ดังนั้นจึงเหมาะที่จะให้กับคนไข้ที่เป็นโรคตับ

เคยมีการทดลองใช้ยาผสมระหว่าง rivastimine กับ donepezil 

ปรากฏว่าไม่มีประโยชน์ต่อการรักษา 

โดยแพทย์พบว่า  การใช้ยา donepezil วันละครั้งจะง่ายกว่าเยอะ....

Galantamine...

การใช้ยายา galantamine  เริ่มต้นให้ 5 mg วันละสองครั้ง

เพิ่มขนาดยาทุกเดือน  โดยเพิ่มเป็น 12 mg วันละสองครั้ง

เนื่องจากยา galantamine  เป็น selective agent 

และมีคนไข้บางรายอาจทนต่อการใช้ยาตัวนี้ได้ดีกว่า

แต่ผลเสีย  คือก่อให้เกิดอาการคลื่นไส้ได้มากกว่ายา donepezil

ยา galantamine จะถูกขับออกทางไต และทางตับได้เท่าๆ กัน

ในการใช้ยากลุ่ม cholinesterase inhibitors…

พบว่า  เมื่อมีการใช้ยาไปประมาณ 6 เดือน ประสิทธิภาพของยาจะเสียไป

ผลทางคลินิกยืนยันให้เราทราบว่า  ยาทั้งสี่ที่อยู่ในกลุ่มดังกล่าว

จะได้ผลดีก็ต่อเมื่อเราใช้ยาในขนาดสูงเท่านั้น

ในการรักษาด้วยยาควรดำเนินไปอย่างต่อเนื่อง  จนกว่าจะไม่ปรากฏผล

ในระดับการปฏิบัติภารกิจ (functional level)

ในรายที่มีความรุนแรง (Moderate to Severe Alzheimer's Disease):

คนไข้ที่อยู่ในระยะพอประมาณ (moderate) ถึงระยะรุนแรง (severe)…

ยาที่ได้รับการยอมรับจาก FDA ให้นำมาใช้รักษา  มีตัวเดียวเท่านั้น

นั่นคือ Memantine โดยยาตัวนี้ทำงาน แข่งกับสาร glutamine ด้วยการ

จับกับ NMDA receptor ทำให้เซลล์ประสาทลดความไวต่อการกระตุ้นลง

ซึ่งเป็นวิธีการหนึ่งที่รักษาเซลล์ประสาทให้ทำงานได้ตามปกติ

ขนาดของยา Memantine…

เริ่มต้นด้วย 5 mg ต่อวัน  จากนั้นให้ค่อย ๆ เพิ่มขนาดเป็น 10 mg วันละ

สองครั้ง  ยาตัวนี้เป็นยาที่คนไข้สามารถทนได้

เป็นยาที่ถูกขับออกทางไตเป็นส่วนใหญ่

ในการใช้ยาสองกลุ่มร่วมกัน (cholinesterase inhibitos และ NMDA

Receptor antagonist  ปรากฏว่าได้ผลเป็นที่พอใจ

ทำให้คนไข้สามารถปฏิบัติภารกิจในชีวิตประจำวันได้ดีขึ้น (แต่งตัว,

เตรียมอาหารเอง...)

โดยสรุป  ในคนไข้ที่เป็นโรค AD ซึ่งมีอาการพอประมาณถึงขั้นรุนแรง

เขาแนะนำให้ใช้ยาทั้งสองกลุ่ม cholinesterase inhibitor

(เช่น donepezil) ร่วมกับ NMDA receptor antagonis (memantine)

การรักษาร่วม (Adjunct treatment):



ในระยะแรกๆ ของการเกิดโรค “อัลไซเมอร์” ...

การสูญเสียสมรรถภาพทางกาย และจิต  มักจะนำไปสู่การเกิดอาการซึมเศร้า  
และความโกรธแค้นขึ้น

ยาที่ถูกนำมาใช้รักษาอาการซึมเศร้า... 

ควรเริ่มด้วยขนาดน้อยแล้วค่อยๆ เพิ่มขนาดขึ้นอย่างช้า ๆ

ยาที่เขาแนะนำ  คือยา Mirtazapine เป็นยาที่ทำให้อยากรับประทานอาหาร  
และช่วยทำให้นอนหลับดีขึ้น

ยารักษาภาวะจิตประสาทผิดปกติ (antipsychotics) ...

มักถูกนำมาใช้ควบคุมอาการ “sundown syndrome”

ซึ่งเป็นอาการที่เกิดขึ้นในตอนเย็นช่วงต้นๆ  โดยการมีอาการ “ก้าวร้าว”  และ “อาการสับสน” 

ซึ่งอาการดังกล่าว  มักจะเกิดในระยะสุดท้ายของโรค “อัลไซเมอร์”

ทั้งๆ ที่ FDA ได้เตือนให้ทราบว่า  การใช้ยา antipsychotics จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ
การเกิดภาวะสมองถูกทำลายจากการขาดเลือด (stroke)

แต่ก็ยังมีการนำยาตัวนี้ใช้รักษาคนไข้ที่มีอาการดังกล่าวอีก

ยาที่เขานิยมใช้กัน  คือ risperidone…

โดยเริ่มด้วยขนาด 0.25 mg หลังอาหารเย็น หรือก่อนนอน

คนสูงอายุสามารถทนต่อการใช้ยาตัวนี้ได้ดี  ซึ่งเป็นยาที่สามารถควบคุม
พฤติกรรมที่เบี่ยงเบนได้ดี

ถ้าหากจำเป็นต้องใช้ยาที่มีขนาดสูงกว่าที่กล่าว...

คนไข้ส่วนใหญ่สามารถทนต่อการใช้ยา  โดยไม่มีผลข้างเคียง
ถ้าเราไม่ใช้ยาเกิน 1 mg risperidone, 5 mg olanzapine หรือ 50 mg quetiapine

สำหรับคนสูงอายุ  ไม่ควรใช้ยาในกลุ่ม Benzodiazepines

ยกเว้นเฉพาะผลประโยชน์ที่พึงได้รับมีมากกว่าอันตราย

คนแก่มีแนวโน้มที่จะมียา benzodiazepine สะสมในร่างกายสูง 

<< BACK

http://www.uspharmacist.com/