Treatment Options
ก่อนให้การรักษาโรคพาร์คินสัน
เนื่องจากเราไม่มีการตรวจโดยเฉพาะเพื่อการวินิจฉัย
ดังนั้น จึงจำเป็นต้องอาศัยประสบการณ์ของแพทย์ผู้ทำการรักษา เป็นหลัก
โดยเฉพาะในระยะแรก ๆ ของโรค เราจำเป็นต้องเป็นต้องแยกจากโรคต่าง ๆ
ที่ทำให้เกิดมีอาการคล้าย ๆ กับโรคพาร์คินสันให้ได้
Choosing the Correct Medications
เมื่อเราได้คำวินิจฉัยโรคพาร์คินสันเป็นที่เรียบร้อย
ขั้นต่อไป คือการพิจารณาว่า คนไข้ควรได้รับยาต้านโรคพาร์คินสัน หรือไม่
ซึ่ง จำเป็นต้องอาศัยข้อมูลต่อไปนี้ :
ระดับการทำงานที่เสียไป
ระดับการเรียนรู้ที่เสื่อมเสียไป
ความสามารถทนต่อการใช้ได้
คำแนะนำของแพทย์ที่ดูแลคนไข้เอง
ในการให้ยาแก่คนไข้ แม้ว่าจะเป็นโรคชนิดเดียวกัน
แต่ยาที่ให้จะไม่จำเป็นต้องเหมือนกัน
ดังนั้น จึงจำเป็นต้องอาศัยเวลา และความอดทนต่อการเลือกใช้ยา
ตลอดรวมถึงขนาดของยา ให้เหมาะสม
เพื่อลดอาการของคนไข้ลง
ในการใช่ยาเป็นหน้าที่ของแพทย์ ต้องทำให้เกิดความสมดุลระหว่าง
ยาที่ใช้รักษา กับอาการของคนไข้ ว่า จะทำอย่างไรจึงจะเกิดประสิทธิภาพสูงสุด
ผลข้างเคียงจากการใช้ยาน้อยที่สุด
หรือไม่ผลข้างเคียงมีเลย
หมอส่วนใหญ่ นิยมสั่งยาแก่คนไข้ด้วยยาจำนวนน้อยที่สุดเท่าที่จำเป็น
ที่สำคัญ คนไข้โรคพาร์คินสัน
จำเป็นต้องปฏิบัติตามโปรแกรมการใช้ยา ตามที่กำหนดไว้
Signs, symptoms, and diagnosis
ในการวินิจฉัยโรคพาร์คินสัน จำเป็นการอาศัยข้อมูลด้านคลินิค
โดยใช้ข้อมูลห้าอย่างต่อไปนี้มาพิจารณา เช่น:
Resting tremors, rigigdity, bradykinesia,
postural instability และ freezing
หากคนไข้รายใดมีอาการครบ 2 ใน 5 ตามที่กล่าว
เช่น มี resting trmors และ Bradykinesia....
เขาคนนั้นมีอาการของ “พาคินโซนิสึม” อย่างแน่นอน
เมื่อได้ทำการวินิจฉัยว่า คนไข้เป็น “พาร์กินโซนิสึม” สิ่งที่แพทยืจะต้องแยก
คือ สาเหตุจากยา resepine ให้ได้
เพราะยาตัวนี้สามารถทำให้เกิดอาการดังกล่าวได้
นอกจากนั้น ในเด็กยังมีโรคอีกชนิดหนึ่ง ชื่อ Wilson’s disease
เป็นโรคทางเมทตาบอลิซึมของสาร copper ซึ่งทำให้เกิดเสื่อมสลายของเนื้อสมอง
และทำให้เกิด”พาร์กินโซนิสึม” ได้เช่นกัน
มียาหลายชนิดที่สามารถทำให้เกิด พาร์กินนโซนิสึม เช่น:
-Phenothiazines
-Butyrophenones
-Selective serotonin reuptake inhibitors
-Amiodarone
-Diltiazem
-Metoclopramide
-Valproic acid
อาการสั่น (tremor) ที่ไม่ได้สมมาตร (asymmetrical) และสั่นด้านเดียว
ซึ่งเกิดขึ้นในขณะพักผ่อน อาจเป็นเงื่อนงำที่สำคัญต่อการวินิจฉัยโรค
แม้ว่า ในภาวะ “พาร์กินโซนิสีม” สามารถทำให้เกิดมีอาการได้
เหมือนกับโรคพาร์คินสันก็ตาม
แต่ หากคนไข้รายนั้น ตอบสนองต่อยา levodopa
เราถือว่า นั่นเป็นข้อชี้บ่งว่า คนไข้เป็นโรค “พาร์กินสัน”
ไม่ใช้โรคอย่างอื่น ที่ทำให้เกิดอาการ “พาร์คินโซนิสึม.”
ลักษณะอาการที่บ่งชี้ว่าเป็น พาร์คินโซนิสึม มากกว่าที่จะเป้นโรค “พาร์คินสัน”
-Early falling
-Early dementia
-Early hallucinations
-Absence of tremor
-Gaze abnormalities
ได้มีรายงานจำนวนมาก ที่ใช้การตรวจดูภาพด้วย MRI
สามารถแยกระหว่าง Parkinsonism และ Parkinson’s disease ได้
ยกตัวอย่าง เช่น ในโรค vascular parkinsonism
จะมีลักษณะให้เห็น จาก MRI ว่า สมองมีการขาดเลือดหลายครั้ง
Treatment and outcomes
มีหลักการที่สำคัญสองประการ ควรเป็นแนวทางในการรักษาคนไข้โรคพาร์คินสัน:
ให้การศึกษา และ การรักษาเป็นกรณีไป
ในการศึกษาเรียนรู้เกี่ยวกับโรค
ในปัจจุบันนี้ มีแหล่งมูลให้ศึกษาได้ทางอินเตอรเนท (online)ให้ผู้สนใจค้นหาได้
หรืออย่างน้อย ศึกษาจากแพทย์ผู้ทำการรักษาได้
สงสัยให้ถาม...แต่ที่น่าเสียดายตรงที่คนไทยเราบางไม่กล้าถาม
และแพทย์บางท่านก็ไม่มีเวลาตอบ
นี้ซิ...คือปัญหา ?
หากคนไข้เข้าใจในโรคที่เขาเป็น ไม่ว่าโรคนั้น ๆ จะเป็นอะไร
ได้รับการพิสูจน์ว่า เป็นผลดีต่อการรักษาของคนไข้เอง
หลักการที่สอง การรักษาต้องเป็นเรื่องของคนไข้แต่ละราย
ซึ่งมีระยะของโรค แตกต่างกันไป โดยคนไข้ในแต่ละรายมีระยะของการเป็นโรคแตกต่างกัน
และเพื่อให้ง่ายต่อการปฏิบัติ อาจแบ่งเป็น ระยะแรก (early)
และ ระยะที่โรคพัฒนาอย่างเต็มที่
เกี่ยวกับเรื่องนี้ นาย Hoenh และนาย Yahi ได้เสนอระยะของโรคเป็น 5 ระยะ
เพื่อนาประกอบในการรักษาดังนี้:
I: Unilateral disease
II: Bilateral disease
III: Postural instability—mild
IV: Postural instability—marked
V: No independent ambulation
ในขณะนี้ มีขั้นตอนที่ถูกนำมาใช้ในการรักษาอาการของโรคพาร์คินสัน
ดังนี้:
(1) Consider neuroprotective therapies จะเริ่มทันทีเมื่อวินิจฉัยโรคได้
(2) Administer dopamine agonists เพื่อควบคุมอาการของโรค
(3) Add levodopa if dopamine agosist alone do not work
(4) Use a catechol-o-methyltransferase (COMT) inhibitor
ใช้ในกรณี ที่ต้องให้ยาเป็นระยะเวลานาน
(5) Consider surgery after exhausting all medical option
ในประเด็นของการรักษาโรค และความเข้าใจกลไกด้านพื้นฐานของโรค
เราพบว่า ผลของการรักษาโรคพาร์คินสัน ได้รับผลดีกว่าโรคประสาทสมอง
เสื่อม ที่มีสาเหตุจากโรคอื่น ๆ เช่น Alzheimer’s เป็นตัวอย่าง
ในด้านการรักษาโดยมุ่งประเด็นไปที่การป้องกันประสาทสมอง (neuroprotective)
โดยมีความหวังว่า ยา selective MAO-B inhibitor
เช่น selegiline HCL จะสามารถปกป้องประสาทสมองได้
แม้ว่า ยาในกลุ่มดังกล่าว สามารถมีผลด้านลดอาการของโรคได้
แต่ยังไม่มีหลักฐานบ่งชี้ว่า สามารถปกป้องประสาทสมองได้
เช่นเดียวกับ เราคาดหวังว่า Vitamin E ซึ่งมีคุณสมบัติต้านอนุมูลอิสระ
จะทำหน้าที่ปกป้องประสาทสมองได้ แต่ก็ไม่มีหลักฐานว่า มันเป็นเช่นนั้น
ในขณะนี้ มียาในกลุ่ม MAO-B inhibitors – rasagiline (Asilect)
ถูกนำมาใช้รักษา ด้วยขนาดยา 1 mg ต่อวัน
พบว่าได้ผลดีในการรักษาคนไข้โรคพาร์คินสันในระยะแรก ๆ
ในการรักษาอาการของคนเป็นพาร์คินสัน ขึ้นกับระยะของโรค
ในระยะแรกของการเป็นโรค เขาจะใช้ยาหนึ่ง หรือสองชนิด
จากยาในสามกลุ่ม (triad) เช่น
• Amanadine (Symmetrel)
• Selective ? MAO inhibitors และ
• Anticholinertic agent (เป็นยาที่นำมามช้แก้อาการสั่น)
ในการรักษาด้วยวิธีดังกล่าว สามารถช่วยทำให้อาการลดลงได้พอประมาณ
ขนาดของยาที่ใช้:
Amantadine] 100 mg bid
MAO-B inhibitors
Zydis selegiline 1.25-2.5 mg qd
Rasagiline 0.5-1.0 mg qd
Anticholinergics
Trihexyphenidyl 2 mg QD to tid
ในกรณีที่โรคพัฒนาไปเต็มที่ (advanced) ทำให้คนไข้พิการ
กลุ่มยาที่นำมาใช้อาจเป็น dopamine agonists หรือ levodopa
ตั้งแต่มียา Levodopa ถูกนำมาใช้รักษาคนไข้โรคพาร์คินสัน
พบว่า Levodopa ยังคงเป็นยามาตรฐานสำหรับใช้รักษาโรคดังกล่าว
ได้ผลดี และยังคงเป็นยาทีมีประโยชน์สำหรับคนไข้
ยา levodopa เมื่อใช้ร่วมกับยา carbidopa
(a peripheral decarboxylas inhibitor)
จะลดการเปลี่ยนยา levodopa ให้เป็น dopamine นอกสมองน้อยลง
ทำให้เราสามารถใช้ยาได้อย่างมีประสิทธิภาพได้
ซึ่งก่อนที่เราจะมียา carbidopa พบว่า เราจำเป็นต้องใช้ยา levodopa
ในขนาดสูง เพราะ 98 % ของยาที่ให้ตามปกติ จะถูกทำลายนอกสมอง
เป็นการสูญเสียยาไปโดยเปล่าประโยชน์
ในระยะเร็ว ๆ นี้ ได้มี “ต่างความคิดเห็น” ว่า เราควรเริ่มให้ Levodopa
เพื่อเริ่มการรักษาในระยะแรก ๆ หรือไม่ ?
โดยเฉพาะในรายที่อาการเป็นไม่มาก (minimal symptoms)
เพราะการใช้ยาดังกล่าว เมื่อใช้ยาในระยะยาว จะนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนได้
เช่น ฤทธิ์ของยาลดลง (wearing off)
หรือ มีอาการทางการเคลื่อนไหวเป็น ๆ หาย ๆ
หรือ มีอาการของการเคลื่อนไหวอันไม่พึงปราถนา –dyskinesias
ซึ่งผลเสียดังกล่าว ไม่พบเห็นในการใช้ยา dopamine agonsist
ด้วยเหตุผลดังกล่าว การรักษาคนไข้ที่เป็นโรคพาร์คินสัน
จึงนิยมหันมาใช้ยาในกลุ่ม dopamine agonist เป็นตัวแรกเพื่อการรักษา
คนไข้ที่เป็นโรคพาร์คินสัน
ในปัจจุบัน มียา dopamine agonist ในสหรัฐฯ คือ ropinirile (Requip)
และ Pramipexole (Mirapex) เป้นยาที่นิยมใช้กันมาก
เพราะมี long duration มากกว่า levodopa
ยา Levodopa และ dopamine agonist ที่ใช้ในโรคพาร์คินสัน
ซึ่งพัฒนาเต็มรูปแบบ (advanced)
-Levodopa-carbidopa (Sinemet) 25-100 mg tid-qid
25-250 mg tid-qid
-Levodopa-carbidopa (Sinemet) 25-100 mg tid-qid
25-250 mg tid-qid
-Levodopa-carbidopa (Sinemet CR) 25-100 mg tid-qid
50-250 mg tid-qid
-Levodopa-carbidopa-entacapone (Stalevo) 50, 100, 150, 200 6-8 day
-Ropinirole (Requip) 0.25, 0.5, 1, 2.5 mg 15 mg qd titration
-Pramipexole (Mirapex) 0.125, 0.25, 1, 1.5 mg 3-5 mg qd titration
ในเมื่อเร็ว ๆ นี้ มีการศึกษาเกี่ยวกับการยับยั้ง เอ็นไซม์ตัวอื่น ๆ
ที่ทำให้สาร levodopa แตกสลายที่บริเวรนอกสมอง (BBB)
ยาที่ถูกนำใช้ คือ COMT ถูกนำมาใช้เพื่อเป้าหมายดังกล่าว
โดยมียาเป็นสองตัวเพื่อเป้าหมายดังกล่าว นั้นคือ entacpone (Comtan)
เมื่อให้ขนาด 200 mg รวมกับ levodopa—carbidopa
จะทำให้ half-life ของ levodopa ยาวขึ้น และทำให้ฤทฺธิ์ของมันยาวขึ้น
ด้วยการทำให้มีการกระตุ้น dopamine receptor อย่างต่อเนื่อง
และกินเวลานาน จึงเป็นวิธีการรักษาคนไข้โรคพาร์คินสัน
ในขณะนี้ ได้มียาที่มีส่วนผสมของ Levodopa-carbidopa
และ entacapone รวมกันในเม็ดเดียว เรียกชื่อว่า Stalevo
ทำให้ง่ายต่อการใช้ยาของคนไข้ แต่จากการใช้ยา entacapone
ปรากฏว่า ทำให้เกิดอาการอันไม่พึงประสงค์
คือ การเคลื่อนไหวที่ไม่สามารถควบคุมได้ (dyskinesia)
ซึ่งสามารถช่วยได้ด้ยการลดขนาดของLevodopa ลง
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/
diseasemanagement/neurology/parkinsons-disease/
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น