เวลาที่เรามีโอกาสได้ตรวจคนไข้สูงอายุ แต่ละคนมีกันคนละหลายโรค
เมื่อตรวจเช็คคูรายชื่อยา ที่คนสูงอายุเหล่านั้นกิน....ครั้งแรกก็ตกใจ พอนานๆ เข้าก็เกิดความเคยชิน
“อ๋อ...มันเป็นเช่นนั้นเอง”
สิ่งที่น่าเป็นห่วงที่สุดในขณะนี้ คือยาทั้งหลายที่คนไข้เหล่านั้นรับประทานเข้าไป มันทำปฏิกิริยากันหรือไม่
ปฏิกิริยาที่เกิด จะออกมาในรูแบบ:
ไร้ประสิทธิภาพ เพราะมันทำปฏิกิริยาต่อกัน จึงไม่ฤทธิ์หลงเหลือให้เป็นยาได้
หรือออกฤทธิ์มากเกิน....ทำให้คนไข้เกิดอาการแพ้ยา
แล้วเราจะทำอย่างไร ?
ลองผิดถูกต่อไป....ก็คงใช้ เพราะมันเป็นเช่นนั้นมานาน....สิ่งที่เกิดคือ คนไข้รับกรรมไป
อีกทางหนึ่ง คือ เรียนจากผู้รู้ แล้วหาทางป้องกันเสีย
นั่นคือที่มาของการเขียน & เรียบเรียงข้อความเหล่านี้ขึ้น
จากบทความ Online : www.pharmacytimes.com/drug reactions
โดย Drs. Horns&hansten,PharmD
เป็นที่รับรู้ในกลุ่มผู้รู้ว่า เอ็นไซม์ CYP2D6 มีบทบาทในการกระตุ้นยาบางชนิดให้เริ่มทำงาน ดังนั้น หากคนไข้รายใดมี CYP2D6 น้อยหรือบกพร่องไป ผลที่เกิดขึ้นก็จะทำให้ยานั้นๆ ไร้ประสิทธิภาพในการทำงานไป
คุณสมบัติอีกอย่างหนึ่งของเอ็นไซม์ CYP2D6 คือความสามารถในการเกิดปฏิกิริยาทางเคมี พูดให้สั้นๆ ว่า ฤทธิ์ของมัน จะถูกกระทบโดยความผันแปรของ”ยีน”
ยกตัวอย่าง:
บางคนมีความบกพร่องทางพันธุกรรม มีเอ็นไซม์ CYP2D6 น้อยไป
บางคนมีเอ็นไซม์ CYP2D6 ในระดับปกติ
บางคนดันมี CYP2D6 มากเกินไป
ลอง
ติดตามดูต่อไปว่า....พวกนี้มันจะทำให้อะไรให้เกิดขึ้น
Genetics of CYP2D6
ได้มีการศึกษาให้เรื่อง “genes” ของCYP2D6 กันอย่าวกว้างขวาง และเขาได้แบ่งมันออกเป็น 4 พวก พวกที่มี “เมทตาบอลิสม” น้อย (poor metabolism) หรือพวกที่ เอ็นไซม์ CYP2D6 ไม่มีฤทธิ หรือไม่ทำงานเลย กับอีกพวกหนึ่งที่ทำงานแบบสุดโต่ง ทำงานมากเกินไป (ultrarapid metabolizers)
จากการที่มันมีฤทธิ์ในการทำปฏิกิริยาทางเคมีต่างกันเช่นนั้น จึงมีผลกระทบต่อสาร (ยา) ที่มันกระทำ
จากความจริงข้อนี้ จึงได้มีการตรวจดูฤทธิ์ของ CYP2D6 (โดย Genetic Testing) ซึ่งสามารถกระทำได้ แต่ยังไม่ได้นำมาใช้เป็นงานประจำเท่านั้นเอง
CYP2D6 Substrates
ยาที่จะถูกกระทำทางปฏิกิริยาทางเคมี (metabolize) โดยเอ็นไซม์ CYP2D6 เราเรียกมันว่า “CYP2D6 Substrate”
ขอให้จำเอาไว้ว่า “ยา” ตัวหนึ่ง สามารถถูกกระทำทางปฏิกิริยาทางเคมี โดยเอ็นไซม์ Cytochrome P450 หลายตัว
ไม่ใช้ตัวเดียว
และ CYP2D6 อาจเป็นทางเดียวที่ยานั้นๆ ถูกกระทำปฏิกิริยาด้วย
ยกตัวอย่าง:
ยาในกลุ่ม Tricyclic antidepressants ส่วนใหญ่จะตกอยู่ภายใต้อิทธิพลของเอ็นไซม์ CYP2D6 แต่อาจมี “ยา” บางตัวถูกกระทำโดยเอ็นไซม์ Cytochrome P450 ตัวอื่นได้บ้าง
ยาบางตัวที่แพทย์เรานำมาใช้ในการักษาคนไข้โรคจิต (Psychotherapeutic drugs) เป็นทั้ง substrates และ inhibitors ของเอ็นไซม์ CYP2D6 ยกตัวอย่าง เช่น ยา “thioridazine” เมื่อให้แก่คนไข้ จะทำให้ปริมาณของยาในกระแสเลือดสูงเป็นเหตุให้เกิดอันตรายแก่คนไข้เพราะมันเป็นตัวยับยั้ง (inhibitor) ไม่ให้ CYP2D6 ทำงาน...จึงปล่อยให้ปริมาณของยาในกระแสเลือดสูงขึ้น และก่อให้เกิดปฏิกิริยาอันไมพึงประสงค์ (drug reaction)
Table 1
CYP2D6 Substrates:
ยาที่อยู่ในกลุ่มนี้มีมากพอสมควร ได้นำเสนอเอาไว้เผื่อมีโอกาสได้ใช้ จะได้ระวังเอาไว้
Amitriptline metoprolol(Lopressor
Atromoxetine(Strattera) Metoclopramide(Reglan)
Carvediol(Coreg) Mexiletine(Mexitil)
Chlorpeniramine Nortriptyline
Chlorpromazine Paroxetine Clomipramine(Anafranil) Promethaxine(Phenergan
Codeine * Propanolol Desipramine(Norpamin) Protyptryline
Dextromethorphan Risperidone(Risperdol)
Dihydrocodeine* Diphenhydralamine (Benadryl)
Hydrocodone(Vicodin)*
Fluoxetine Tramadol* Imipramil Tamoxefen
(*mConverted y CYP2D6 to activemetabolyte)
CYP2D6 Inhibitors
ยาต่างๆ ซึ่งยับยั้ง(inhibit)เอ็นไซม์ CYP2D6 มีแนวโน้มที่จะทำให้ความเข็มข้นของยาบางอย่างในกระแสเลือดสูงขึ้นได้ และในบางรายมีผลข้างเคียง (drug reaction) เกิดขึ้น
ยาบางตัว เช่น Fluoxetine, paroxetine, และ quinidine เป็นตัวยับยั้งที่สูงมาก (potent inhibitors) ต่อ เอ็นไซม์ CYP2D6 และคนไข้รายใดที่ได้รับยาพร้อมกับยาพวกนี้ จะพบว่ามันจะไม่ถูกระทบกระเทือนโดยเอ็นไซม์ CYP2D6 เลย
ผลที่เกิด จะทำให้ระดับของยาในกระแสเลือดสูงขึ้น
สังเกตพบว่า คนไข้ซึ่งมีความผิดปกติทางพันธุกรรม มีเอ็นไซม์ CYP2D6 ในปริมาณน้อย เมื่อรับยาที่เป็น substrate ของ CYP2D6 ผลที่เกิดคือ มีปริมาณของยาในกระแสเลือดสูง มีโอกาสเกิดปฏิกิริยาอันไม่พึงประสงค์ได้เช่นเดียวกับที่คนไข้ได้รับยาที่เป็นพวก Potent CYP 2D6 inhibitor ทุกประการ
Table 2
CYP2D6 Inhibitors
aMiodarone(Cordarone)
Bupropio(Wellbutrin)
Chloroquine (Aralen)
Cinacalcet (Sensipar)
Diphenhydamine (Benadryl)
Fluoxetine(Prozac)
Haloperidol(Haldol)
Imatinib (Gleevec)
Paroxetine(Paxil)
Propoxyphene(darvon)
Quinidine(Quinidex,etc)
Terbinafine(Lamisil)
Thioridazine(Mellail)
CYP2D6 Inducers
มีหลักฐานชี้บ่งว่า Cytochrome P450 CYP2D6 ไม่เหมือนกับเอ็นไซม์ตัวอื่นๆ ของเอ็นไซม์ CytochromeP450 ในประเด็นที่ว่า CYP2D6 ไม่ตอบสนองต่อสารที่เป็นพวกระตุ้น (inducer) เลย
Drugs Activated by CYP2D6
Codeine เป็น Prodrug การออกฤทธิ์ของมันจะเกิดขึ้นได้เมื่อมันถูกเปลี่ยนไปเป็น Morphine เสียก่อน
ในคนไข้ที่เป็นพวก poor metabolizer ต่อCYP2D6 จะไม่ตอบสนองต่อยา codeine
มีคนไข้จำนวนหนึ่ง ทีเป็นพวกผดปกติทางพันธุกรรม CYP2D6 ไม่ทำงาน หรือทำงานน้อย เมื่อให้ยาที่เป็น Prodrug เข้าไปแล้ว ยาจะได้ผล ยิ่งให้สารที่เป็น Inhibitor ร่วมดัวยเมื่อไร ยาที่กินเข้าไปจะไม่มีผล(ฤทธิ์)ใดๆ เลย
นั่นยังไม่เท่าไหร่ ในรายที่เห็น Uptrarapid metabolizer (พวกที่มีความผิดปกติทางพันธุกรรม) เมื่อกินยา codeine เข้าไป จะทำให้มีระดับของ Morphine ในรางกายสูง เป็นอันตรายต่อร่างกายได้
ยกตัวอย่าง...ทารกที่มีสุขภาพแข็งแรงต้องตายไปเพราะดื่มนมแม่ สาเหตุเป็นเพราะแม่เป็นพวก ultrarapid metabolizer เมื่อได้รับยา codeine แก้ปวดเข้าไป ยาซึ่งเป็น Prodrug ถูกเปลี่ยนเป็น Morphine ในปริมาณสูง...ผ่านเข้าสู่ลูกที่ทางนมแม้ เมื่อลูกดื่มนมแม้เข้าไป จึงเป็นอันตรายถึง..ตาย เพราะมีปริมาณของ Morphine ในน้ำนมในปริมาณสูง
Tamoxifen ยาตัวนี้มีปฏิกิริยาทางทางมีที่สลับซับซ้อนพอสมควร เริ่มต้นเอ็นไซม์ CYP2D6 จะทำหน้าที่เปลี่ยนให้มันเป็น Active from ก่อน มันจึงจะอกฤทธิได้
มีหลักฐานที่บ่งบอกว่า คนที่ผิดปกติทางพันธุกรรมที่ CYP2D6 ทำงานน้อย ทำให้คนไข้ซึ่งเป็นโรคมะเร็งของเต้านม ไม่ตอบสนองต่อยา Tamoxefen (therapy) ผลทำให้คนไข้เกิดภาวะฟื้นตัวของมะเร็ง ขึ้นมาใหม่ (cancer relapse)
ในกรณีเช่นนี้ การตรวจ Genetic testing เพื่อพิสูจน์ให้ได้ก่อนว่า คนไข้ทีเป็นมะเร็งเต้านม จำเป็นต้องได้รับ tamoxefen ควรรู้เสียก่อนเขาเป็นพวกที่มีเอ็นไซม์2D6 ปกติหรือเปล่า ถ้าเป็นพวกที่มีเอ็นไซม์CYP2D6 ร่างกายปริมาณน้อยกว่าปกติก็เปล่าประโยชน์
ในทำนาองเดียวกัน ในกรณีที่จำเป็นต้องได้รับยา tamoxefen เราต้องระมัดระวังอย่าให้พวก inhibitor แก่เขา เพราะ CYP2D6 inhibitor ไม่สามารถเปลี่ยนยาทTamoxifen เป็น active form ได้
CYP2D6 Inhibitors:
Amiodafrone(Cordarone) Bupropion(Welbutrin)
Chloroquine(Aralen) Cinacacet(Sensipar)
Diphenhydramine(Benafryl) Fluoxetine(Prozac)
Haloperidol(Haldol) Imatinib(Gleevec)
Paroxetine(Pazil) Propafenone(Rythmol)
Propoxepene(Darvon) Quinidine(Quinidex,etc)
Terbinaine(Lamisil) Thiofridazine(Mellaril)
กล่าวโดยสรุป
เอ็นไซม์ CYP2D6 มีส่วนเกี่ยวข้องกับการทำให้เกิดผลข้างเคียง (ผลข้างเคียงทางปฏิกิริยาชีวะเคมี ของยาหลายตัว
สำหรับยาที่ถูกเอ็นไซม์กระทำ... แล้วเปลี่ยนเป็นสารที่ไม่สามารถมีฤทธิ์ได้ (Inactive form) เมื่อให้ร่วมกับกับยาหรือสารทีเป็น CYP2D6 inhibitors เข้า ผลที่เกิดคือ “ พิษ” จากผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นนั้นเอง
ส่วนยาซึ่งเป็นพวก “Prodrug” จะต้องถูกกระทำทางปฏิกิริยาเคมีโดย CYP2D6 ให้กลายเป็นสาร
Active metabolyte เสียก่อนนั้น เมื่อให้ร่วมกับสารหรือยาที่เป็น CYP2D6 inhibitor เข้า ยาที่เป็นพวก prodrug ก็จะไม่มีฤทธิใดๆ ทั้งสิ้น
นอกจากที่กล่าวมา ความผันแปรทางพันธุกรรม ก็มีส่วนทำให้เกิดผลอันไม่พึงปราถนาของยาได้เช่นกัน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น