Idiopathic thrombocytopenia purpura (ITP) เมื่อ เกล็ดเลือดของท่านต่ำ ท่านควรรู้อะไร?

ในการรักษาโรคภัยไข้เจ็บ จะเป็นโรคอะไรก็ตามทีเถิด
สิ่งแรกที่ท่าน จะต้องรู้ คือ
ใครคือหมอที่เก่งที่สุดในโลก ?

คำตอบ:
หมอที่เก่งที่สุดในโลกหาใช่ผู้ใดไม่
เขาคนนั้น คือ ตัวของท่านเอง
ยกตัวอย่างประกอบ
การที่ท่านจะเอาชนะศัตรูของท่านได้
ท่านต้องรู้ว่า ศัตรู ของท่าน คือใคร รายละเอียด (ข้อมูล)เกี่ยวกับศัตรูตัวนั้น ต้องรู้ให้หมด
เหมือนกับคำพูดของ “ซูนวู”กล่าวว่า... “...รบร้อยครั้ง...ก็ชนะร้อยครั้ง” นั่น แหละ
โรคภัย ไข้เจ็บที่รังควาญชีวิตของเราก็เช่นเดียวกัน

นี่คือตัวอย่าง ที่พบเห็น

“คุณป้า...เป็นโรคอะไรครับ ?”
เป็นโรคเกล็ดเม็ดเลือดต่ำ... คนไข้ตอบ
“ตอนนี้ คุณป้ากินยาอะไรบ้าง” ผู้เขียนถาม
“ไม่ได้กินแล้ว” คนไข้ตอบหน้าตาเฉย

ผู้เขียนเกิดความสงสัยว่า ทำไมคนไข้จึงเลิกกินยาไป
ทั้งๆ ที่คุณหมอผู้ทำการ รักษาไม่ได้บอกให้เลิกซะหน่อย
จึงถามเพื่อ ความแน่ใจว่า มันเกิดอะไรขึ้น

“คุณหมอผู้รักษา บอกให้คุณป้า เลิกกินยาหรืออย่างไร ?”

คนไข้ก็ตอบด้วยความมั่นใจว่า

“อีฉันเลิกกินยาเอง....เพราะรู้สึกว่า ฉันสบายดีแล้ว”
ได้ฟังความคิดเห็นของคนไข้รายนี้ แล้วรู้สึกว่า ไม่ธรรมดาเลย
คุณป้า (คนไข้) เป็นชาวบ้าน ไม่ได้ร่ำเรียนหนังสือ

ฟังมาถึงตรงนี้ หลายท่านคงสงสัยเหมือนผู้เขียนว่า
โรคเกล็ดเม็ดเลือดต่ำ มัน เป็นอย่างไร....
เราควรรู้เรื่องเกี่ยวกับมันมากแค่ไหน
จึงจะอยู่กับมันได้ด้วยความ ปลอดภัย (สำหรับผู้เป็นโรค)

ITP หรือ Idiopathic thrombocytopenic purpura
บางที่เราเรียกว่า Immune thrombocytopenic purpura
มันเป็นความบกพร้องทาง “การจับตัวของเม็ดเลือด” (clotting disorder)
ก่อให้เกิดมีการฟกช้ำดำเขียวที่ใต้ผิวหนัง (bluishing) และเลือดออกไหล ไม่หยุด
โรค ITP เป็นผลจากการที่มีเกล็ดเลือด (platelets) ต่ำผิดปกติ
และเจ้าเกล็ดเลือดตัวนี้แหละ ที่มีหน้าทีทำให้เลือดหยุดไหลด้วยการจับตัวกัน
เป็นก้อนเลือด (clotting)

มันเกิดขึ้นได้ทั้งเด็ก และผู้ใหญ่
ในเด็กมันจะเกิดขึ้นภายหลังจากเกิดการอักเสบด้วยเชื้อ “ไวรัส”
ซึ่งมันมักจะ หายไปเอง โดยไม่ต้องทำการรักษาแต่ประการใด
ส่วนในผู้ใหญ่ มักจะกลายเป็นโรคเรื้อรัง

ในการรักษาโรค ITP หรือโรคเกล็ดเลือดต่ำนั้น
มันขึ้นอยู่กับอาการแสดง และปริมาณของเกล็ดเลือดเป็นสำคัญ
ถ้าคุณไม่มีอาการเลือดออก(bleeding) และปริมาณของเกล็ดเลือดไม่ต่ำ เกินไป
การรักษา...ก็ไม่จำเป็น
ไม่ต้องทำอะไรทั้งสิ้น
นั่นเป็นรายที่อาการไม่รุนแรง
แต่ถ้าหากเป็นรายที่รุนแรงละ
คนไข้จะต้องได้รับการรักษาด้วยการกินยา (medications)
หรือในรายที่ ตกอยู่ในขั้นอันตราย อาจจำเป็นต้องทำการรักษาด้วยการผ่าตัด

อาการของคนเป็นโรค ITP(เกล็ดเลือดต่ำ)
คนไข้พวกนี้อาจไม่มีอาการอะไรเลย
สำหรับคนที่มีอาการ และอาการแสดง เราจะพบเห็น:

 เกิดอาการaกช้ำที่ใต้ผิวหนังได้ง่าย หรือเป็นได้ทั่วตัว (purpura)
สำหรับคนสูงอายุ มักจะมีเลือดออกตามใต้ผิวหนังได้ง่าย
นั้นเป็นสิ่งที่ปรากฏตามธรรมชาติของคนสูงอายุ...
อย่าได้สับสนกับคนที่เป็น ITP เป็นอันขาด

 เราอาจพบรอยเลือดออกเป็นจุด ๆ ที่บริเวณใต้ผิวหนัง เป็นผื่น หรือจุดแดง ๆ
ใต้ผิวหนัง โดยเฉพาะบริเวณขาทั้งสอง
 เมื่อได้รับบาดเจ็บ เช่นถูกมีดบาด เลือดมักจะหยุดได้ช้ามาก ๆ
 มักจะมีเลือดออกตามไรฟัน หรือเลือดกำเดาออก โดยไร้สาเหตุ
 มีเลือดในปัสสาวะ หรืออุจจาระ
 ถ้าเป็นสุภาพสตรี จะมีประวัติเลือดประจำเดือนออกมามากผิดธรรมดาเขา
 หากได้รับการผ่าตัด ก็มีเลือดออกมาก ไม่ค่อยหยุดตามกระบวนการหยุดเลือดขณะผ่าตัด
ท่านควรพบแพทย์เมื่อไหร่ดี?

ถ้าตัวคุณ หรือบุตรหลานของคุณเกิดมีเลือดไหลออกผิดปกติ
เช่น เกิด หลังถูกของมีคม มันไหลออกไม่ค่อยหยุดสักที หรือเกิดมีรอยฟกช้ำง่าย
หรือมีผื่น เป็นจุดแดง ๆ ตามขาทั้งสอง ท่านต้องพบแพทย์ทันที
ในกรณีที่ท่านมีประจำเดือนออกมากผิดปกติ อาจเป็นอาการแสดงของ โรค ITP
ท่านควรรีบปรึกษาแพทย์ทันทีเช่นกัน

ในกรณีที่เลือดออกอย่างอย่างมากมาย หรือมีเลือดออกทั่วไป
บ่งบอกให้ทราบถึงความรุนแรง และควรได้รับการดูแลจากแพทย์อย่างรีบด่วน

อะไรก็คือสาเหตุของการเป็นโรคชนิดนี้:

สาเหตุที่แท้จริงนั้นเราไม่ทราบหรอก ด้วยเหตุนี้เองเขาจึงใช้คำว่า Idiopathic
(ซึงในวงการแพทย์ แปลว่าไม่ทราบสาเหตุ)
อย่างไรก็ตาม คนไข้ที่ เป็นโรคนี้ พบว่า
ระบบภูมิคุ้มกันของคนไข้ที่เป็นโรค ITP มันทำงานผิดปกติ
ระบบภูมิคุ้มกันที่ว่านั้น มันเห็นว่า เกล็ดเลือดของตัวเองเป็นของแปลกปลอมไป
มันจึงทำลายเกล็ดเลือดของตัวเอง

มันทำลายอย่างไร?

ระบบภูมิคุ้มมกัน จะสร้าง “สาร” ภูมิคุ้มกันตัวเองขึ้นมา เรียกว่า antibodies
และสารตัวนี้จะจับเกล็ดเลือดเอาไว้ เพื่อทำลาย และขจัด ทิ้งต่อไป
อวัยวะที่รับช่วงต่อ คือ “ม้าม” (spleen) ซึ่งปกติมันทำหน้าที่ช่วยร่างกาย
ต่อสู้กับการอักเสบทั้งหลายที่เกิดขึ้นกับท่าน

ม้ามจะรับทำหน้าที่จัดการ “ขจัดเกล็ดเลือด” ที่ถูก antibodies จับเอาไว้
ทิ้ง ไปจากร่างกายของท่าน   ผลที่เกิดจากความเข้าใจผิดของระบบภูมิคุ้มกัน
แล้วทำลายเกล็ดเลือดของตัวเองนั้น จึงทำให้ปริมาณของเกล็ดของท่านลดน้อยลงไป

ในคนปกติ ระดับเกล็ดเลือดของท่านจะอยู่ในราว ๆ 150,000 ถึง 450,000 ตัวต่อ microlilter
ทั้งเด็ก และผู้ใหญ่ที่เป็นโรค ITP มักจะพบว่า เกล็ดเลือดต่ำกว่า 20,000
ในขณะที่เกล็ดเลือดลดต่ำลง อันตรายจากการมีเลือดออกย่อมมีเพิ่มขึ้น
อันตรายจะเพิ่มมากยิ่งขึ้น เมื่อเกล็ดเลือดต่ำกว่า 10,000
ซึ่งในกรณีเช่นนี้ จะเกิดมีเลือดออก (bleeding)ภายใน โดยที่ไม่ได้รับบาดเจ็บใดๆ เลย

โรค ITP จัดเป็นโรคเลือดที่พบได้บ่อยที่สุดในกลุ่มของโรคเลือดทั้งหลาย
สามารถ เกิดขึ้นกับใครก็ได้ เป็นได้ทั้งเด็ก และผู้ใหญ่ แต่มีปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคนี้
ได้เพิ่มขึ้น เช่น

 Sex. สุภาพสตรีมีโอกาสเกิดโรคนี้ได้มากกว่าชายถึง 2 เท่าตัว
 Age. สมัยก่อนรู้มาว่า มันเป็นโรคของคนอายุยังน้อย
แต่มาตอนหลังพบว่า มันเป็นโรคของคนสูงอายุมากกว่า 60 ขึ้นไป
 After viral infection. มีเด็กหลายคนเกิดโรคชนิดนี้หลังจากเกิดมีการอักเสบของเชื้อไวรัส
เชน โรคคางทูม,  อีสุกอีใส. หรือเกิดจากโรคหวัด-เจ็ดคอ.  และไอ
โรคITP ที่เกิดเด็กนั้น มักจะหายไปได้เองภายใน สอง ถึง แปดอาทิตย์


Tests and Diagnosis

เมื่อเกิดความสงสัยขึ้นมา เราก็ต้องทำการตรวจ เพื่อให้ทราบ...
แพทย์มักจะทำการวินิจฉัยโรคของท่านด้วยวิธีการ ตัด (excluding)โรคอื่นๆ ออกไป
เช่น ท่านเป็นโรคอะไรที่ทำให้เกิดมีเลือดออก และทำให้เกล็ดเลือดของท่านต่ำลงได้?
หรือจากยาที่ท่านรับประทานเข้าไป
เมื่อตรวจสอบดูแล้ว ไม่พบว่ามีปัญหาอะไรซ่อนอยู่...
จึงมาลงเอยด้วยการวินิจฉัยว่า ท่านเป็นโรค ITP

ในการวินิจฉัยว่า ท่านเป็นโรค ITP หรือไม่ แพทย์อาจต้อง:

 ทำการซักประวัติความเจ็บไข้ได้ป่วย และการตรวจร่างกายของท่าน.
เขาจะมองหาบริเวณที่มีเลือดออกตามผิวหนังของท่าน  อาจถามประวัติความเจ็บป่วยในอดีต
ถามเรื่องยาที่ท่านรับประทาน ตลอดรวมถึงอาหารเสริมทั้งหลายด้วย
 ตรวจเลือด (complete blood count). คนไข้ที่เป็น ITP จะพบว่า
พวกเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาวจะมีค่าเป็นปกติ ส่วนเกล็ดเลือดจะมีค่าต่ำ
 Blood smear เป็นการตรวจเพื่อยืนยัน (confirm) จำนวนเกล็ดเลือดที่นับ-ตรวจเลือดตามปกติ
 Bone marrow examination เป็นการตรวจหาสาเหตุที่ทำให้เกล็ดเลือดต่ำจากการตรวจไขกระดูก

เนื่องจากเกล็ดเลือดสร้างจากไขกระดูก...
คนที่เป็นโรค ITP จะพบว่าไขกระดูกของท่านปกติ
ทั้งนี้เพราะเกล็ดเลือดของท่านถูกทำลายโดยม้าม (spleen) ที่อยู่นอกไขกระดูกโน้น
ปํญหาอยู่นอกไขกระดูก ไม่ใช้ปัญหาในไขกระดูกไม่

ยา และการรักษา (Treatment and drugs)


เป้าหมายของการรักษาคนไข้ที่เป็นโรค ITP
คือการทำให้ระดับของเกล็ดเลือดกลับมาอยู่ที่ระดับที่ปลอดภัย
และป้องกันไม่ให้มีเลือดออก (bleeding)ขณะเดียวกันก็ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น


ในเด็กเล็ก โรค ITP มันเป็นของมันเอง เมื่อถึงเวลามันก็หายไปเอง โดยไม่ต้องทำอะไร
ประมาณ 80 % ที่คนไข้เด็กที่เป็นโรค ITP  มันจะหายเองภายใน 6 อาทิตย์
แม้ว่าในเด็กบางคน โรคของเขา (ITP) อาจกลายเป็นโรคเรื้อรังก็ตาม อาจหายได้เอง
ซึ่งบางรายอาจใช้เวลาเป็นปีก็ตาม

คนสูงอายุ ที่มีอาการไม่มาก (mild case)...
ไม่จำเป็นต้องรักษาแต่อย่างใด เพียงแต่มั่นตรวจเช็คดูระดับของเกล็ดเลือดบ่อย ๆ
ในรายที่มี อาการ ท่าน  และแพทย์ที่ทำการรักษา อาจต้องปรับแผนการรักษา
การรักษาของท่าน ประกอบด้วย “ยา” และบางครั้ง อาจจำเป็นต้องทำการผ่าตัดเอาม้ามออก   (splenectomy)  แพทย์อาจให้ท่านเลิกยาบางชนิด
ถ้ายาตัวนั้นบังเอิญมันไปสกัดกั้นการทำงานของเกล็ดเลือด เช่น aspirin, ibuprofen
และยาลดการจับตัวของเม็ดเลือด (blood-thinning) เช่น warfarin (Coumadin)

ยาต่าง ๆ ที่ท่านอาจได้รับในการรักษา
(Medications)

• Corticosteroids.เป็นยาตัวแรก (first line) ที่นำมาใช้ในการรักษาโรค ITP
คือ พวก Corticosteroids ส่วนใหญ่เราจะใช้ prednisolone
ซึ่งสามารถเพิ่มระดับเกล็ดเลือด โดยมันไปกดการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน
เมื่อระดับของเกล็ดฟื้นตัวกลับสู่ระดับที่ปลอดภัย ท่านสามารถค่อยๆ ลดยาลง
ซึ่งจะใช้เวลาประมาณ 2 – 6 อาทิตย์

ปัญหาที่พบเห็นเสมอ ๆ ในผู้ใหญ่ที่เป็นโรค ITP
คือ ภายหลังการหยุดยา corticosteroids โรคจะกลับเป็นใหม่อีก
ในกรณีเช่นนี้ เราจำเป็นต้องให้ยาใหม่แต่เราจะไม่ให้นาน

การให้ยา corticosteroids สามารถทำให้เกิดภาวะอันไม่พึงปรารถนาได้หลายอย่าง
เช่น ต้อกระจก, น้ำตาลในเลือดสูงขึ้น, มีโอกาสเกิดการอักเสบ, เกิดกระดูกพรุน (osteoporosis)
ดังนั้น ทั้งท่านและแพทย์จะต้องชั่งดูว่า จะทำอย่างไร ระหว่าง “อันตรายจากการใช้ยา” กับ
“ประโยชน์ที่พึงได้รับ”  ถ้าเอิญ ท่านต้องรับยาพวกนี้นานเกินสามเดือน
แพทย์เขาจะแนะนำให้ท่าน “รับ...” พวกแคลเซี่ยม และไวตามิน D เสริมให้แก่ท่าน
เพื่อช่วยให้กระดูกของท่านคงสภาพได้เป็นปกติ

• Intravenous immune globulin (IVIG).
ใช้ในกรณีท่านเกิดมีเลือดออก (bleeding)อย่างรุนแรง จำเป็นต้องการผ่าตัด
ท่านจำเป็นต้องถูกคนไข้มีปริมาณของเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
แพทย์อาจให้ immune globulin โดยให้ทางเส้นเลือด ฤทธิ์ของมันจะค่อยหมดไปในเวลาสองอาทิตย์
ยาตัวนี้มีผลข้างเคียงด้วยเหมือนกัน เช่น ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะ, คลื่นไส้ และอาเจียน

• Thrombopoeietin receptor agonists. มียาตัวยใหม่ที่นำมาใช้ในการรักษา ITP
คือ romiplostim (Nplate) และ eltrombopag (Promata)   โดยยาทั้งสองจะทำหน้าที่ช่วยให้ไขกระดูกผลิตเกล็ดเลือด เพิ่มมากขึ้น และเป็นการลดการเกิดอาการฟกช้ำ ไม่ให่มีเลือดออก(bleeding)
แต่อาการข้างเคียงของยาพวกนี้ก็มีเหมือนกัน
เช่น ทำให้เกิดอาการปวดดศีรษะ , คลื่นไส้, อาเจียน,ปวดกล้ามเนื้อ แ ละปวดตามข้อ เป็นต้น

การรักษาด้วยการผ่าดัด
(Surgery)

ถ้าท่านเป็นพวกที่มีอาการรุนแรง และการรักษาด้วย prednisolone ไม่ได้ผล
การตัด “ม้าม”ทิ้งอาจเป็นทางเลือกก็ได้   เป็นวิธีกำจัดแหล่งที่ทำลายเกล็ดเลือดโดยตรง
สามารถทำให้เกล็ดเลือดดีขึ้นภายในไม่กี่อาทิตย์

การผ่าตัดเอาม้ามออกทิ้ง เพื่อรักษา ITP ใช่ว่าจะเป็นวิธีที่ควรทำเป็น Routine ไม่ เพราะหลังการผ่านตัดม้ามออกทิ้ง  จะเกิดผลผลเสียหลายอย่าง  เช่น  เกิดการอักเสบได้อย่างรุนแรง
สำหรับเด็ก เขาไม่นำเอาวิธีการตัดม้ามมรใช้กันหรอก
เหตุผลเพาะ ITP ในเด็กไม่รุนแรง

มีการรักษาทางอื่นอีกไหม ?
เมื่อให้การรักษาด้วย corticosteroids หรือ ตัดม้าม (splenectomy)แล้ว ยังไม่สามารถลดความรุนแรงของโรค ITP ลงได้ แพทย์อาจแนะนำให้ใช้ยา corticosteroids ในขนาดน้อย ๆ ร่วมกับยาตัวอื่น เช่น

• Immunosuppressant drugs.
ยาพวกนี้ จะไปกดการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันในร่างกายของท่าน เช่น
Rituxmab (Ritruxan) เป็นยาที่ใช้มากที่สุด Cyclophosphamide (Cytoxxan) และ azaathioprine (Imuran,Azasan)ได้ปรากฏว่ามีการนำมารใช้ในการรักษาพวก ITP แต่ อาการข้างเคียงของมันสูงมาก ๆ และผลที่ได้...ยังรอการพิสูจน์อยู่

Experiment drugs. มียาใหม่ ๆ ที่สามารถเพิ่มการสร้างเกล็ดเลือด เช่น eltrombopag และ AMG531 ได้มีการทดลองนำมาใช้ในคนไข้ แม้ว่าคนไข้จะทนต่อยาได้ดีก็ตาม แต่ปัญหาที่เกิดจากการใช้ในระยะยาว ยังต้องรอดูกันต่อไป และการฟื้นตัวของโรคก็ยังคงมีอยู่เมื่อหยุดยา

H. Pylori treatment. คนไข้บางรายเกิดเป็นโรค ITP มีสาเหตุจากการอักเสบของ Helicobacter pylori เชื้อโรคตัวเดียวกันกับตัวที่ทำให้เกิดกระเพาะเป็นแผล (peptic ulcer)

 เด็กส่วนใหญ่ที่เป็นโรค ITP นั้น ความผิดปกติเกิดตามหลังการอักเสบ จากเชื้อไวรัส
เช่น เป็นหลังการเป็นโรคหวัด (flu) เป็นโรคคางทูม (mumps)โดยที่การอักเสบที่เกิดขึ้นนั้น
เป็นตัวเปิดสวิทให้ระบบภูมิคุ้มกัน ทำให้มันทำงาน