เบาหวาน: Diabetes and Cholesterol

ท่านใดมีระดับไขมันในเลือดสูง..
ไม่ว่า ท่านจะเป็นเบาหวานหรือไม่ก็ตาม
ขอให้รับรู้ไว้เถิดว่า อันตรายของมันไม่แพ้การเป็นโรคความดันโลหิตสูงแม้แต่น้อย
ที่กล่าวเช่นนี้ เพราะว่า การมีระดับ cholesterol สูง
มักจะพบว่า มันความสัมพันธ์กับการเป็นโรคหัวใจ(heart attack)
และภาวะของการเกิดโรคอัมพฤกษ์ (stroke)ได้ ทั้งหญิง และชาย เสมอ

Cholesterol คือไขมันในเลือด ซึ่งมีสองชนิด (forms)
เป็น High density lipoprotein (HDL)
และ Low Density Lipoprotein (LDL)

ไขมันทั้งสองมีความแตกต่างกันโดยสิ้นเชิง ตัวแรก (HDL) ถูกรู้ว่า เป็นไขมันที่ดี
ทำหน้าที่ปกป้องหัวใจจากการเกิดปัญหาต่างๆ
ในคนไข้ที่เป็นเบาหวาน การทำงานของ HDL cholesterol มักจะลดลงไป

ส่วนไขมันอีกตัว (LDL) ถูกเรียกว่าเป็นไขมันไม่ดี (bad cholesterol)
ที่ตั้งชื่อให้มันเช่นนั้น เพราะ มันจะจับตัว รวมกลุ่มเป็นก้อนตามเส้นเลือด (plaque)...
ในคนที่เป็นเบาหวาน มันมักจะเป็นเช่นนั้นเสียด้วย

แล้ว Total cholesterol ละ...มันคืออะไร ?
มันหมายถึงผลรวมของ HDL cholesterol และ LDL cholesterol
ในวงการแพทย์เราแนะนำให้ตรวจ Total cholesterol และล HDL cholesterol อย่างน้อยปีละครั้ง
ส่วนการตรวจค่า LDL cholesterol อาจตรวจยากซักหน่อย
แต่การตรวจดูทั้งสามตัว สามารถให้ค่าที่ถูกต้องได้

เมื่อผลการตรวจเลือดพบว่า ค่าของ cholesterol ของท่านสูง....ท่านควรทำอย่างไร ?
สิ่งแรกที่ท่านจะต้องทำ คือ ตัดปริมาณอาหารที่เป็นไขมันออก
การปรับเปลี่ยนเรื่องอาหารจากการรับ..พวกมีไขมัน ให้เป็นอาหารสุขภาพ (ผัก ผลไม้ ธัญพืช และ...)
ถือว่า เป็นขั้นตอนแรกในการลดระดับไขมันในเลือดลง
บางคน อาจจำเป็นต้องรับประทานยาลดไขมัน

ยาที่นำมาใช้ลดระดับไขมันในคนเป็นเบาหวาน ได้แก่ statins
ซึ่งมัน ทำหน้าที่ชะลอการทำงานของตับให้ลดการผลิต cholesterol ลง
ซึ่งที่ใช้ได้แก่

o Atorvastatin (Lipitor)
o Fluvastatin (Lescil.Lescol XL)
o Pravastatin (Lipostat)
o Rosuvastatin
o Simvastatin

จากผลการศึกษา statins เป็นยาที่สามารถลดระดับ cholesterol ได้จริง
และสามารถลดอัตราเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจ (heart attack) และโรคสมองขาดเลือด (stroke) ได้ดี

ผลอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา statins ก็มีให้เห็นเช่นกัน

o Headache
o Affect liver function (sometimes)
o Stomach problems เช่น abdominal pain , constipation,
flatulence, diarrhea And vomiting
o Disorder of the muscle (myopathy-อาการเจ็บปวดกล้ามเนื้อ) ,
including rhabdomyolysis in rare and serious cases
o Some studies have shown increase of depression
o One statin, Simvastatin could lead to a rare kidney problem

โดยสรุป ยา Statins ถือเป็นส่วนหนึ่งที่แพทย์ นำมาใช้ในการรักษาคนไข้เบาหวาน
บางคนเข้าใจผิดคิดว่า เมื่อรับยา statins แล้ว สามารถครอบคลุมเรื่องอาหารการกินได้ ...ไม่ใช้
คุณจะต้องรับประทานอาหารสุขภาพต่อไป ตองออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ
ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มสุราเมลัย

นั่นแหละ คือภาระหน้าที่ของท่าน ในฐานะที่ท่านเป็นเบาหวานจะต้องทำ


www.diabetes.com.uk/diabetes-medication/diabetes-and-statins.html

เบาหวาน- Management of Insulin Resistance

คนที่เป็นเบาหวาน ส่วนใหญ่ จะเกิดขึ้นเมื่อมีอายุมากแล้ว
จะเรียกว่าเป็นโรคของคน ในช่วงหลังของชีวิตก็คงไม่ผิด...
ยกตัวอย่าง เมื่อเดือนที่ผ่านมา ชายหลังเกษียณอายุราชการ พึ่งรู้ตัวว่า ตนเองเป็นโรคเบาหวาน
นั่นเป็นเรื่องปกติ

เมื่อเบาหวานเกิดขึ้นแล้ว เราสามารถควบคุมมัน ไม่ให้เพิ่มอัตราเสี่ยงต่อการเกิดโรค หรือภาวะแทรก
ซ้อนของเบาหวาน เช่น โรคหัวใจ (heart attack) อัมพฤกษ์ (stroke) ตาบอด (blindness)
หูหนวด (deafness) ไตวาย (kidney failure) และอื่น ๆ

การเกิดเบาหวานในระยะหลังของชีวิต (late onset of diabetes) มักจะหมายถึงคนไข้มีระดับอินซูลิน
ในกระแสเลือดสูง โดยที่เซลล์ของคนเบาหวาน ไม่ตอบสนอง (resistant) ต่ออินซูลินเทาที่ควรจะเป็น
เมื่อมีอินซูลินในกระแสเลือดสูง ตัวอินซูลินมัน..จะทำให้เส้นเลือดต่างๆ เกิดการหดตัว
เป็นเหตุให้หัวใจขาดเลือด เกิด heart attack
อินซูลินจะกระตุ้นสมอง และตับ ทำให้เกิดความหิว และมีการสร้างไขมันขึ้น

การเกิดภาวะต่อต้านอินซูลิน (insulin resistance syndrome)
จะทำให้คนเป็นเบาหวานเองตกอยู่ภายใต้ความเสี่ยง (risk) ต่อการเกิดโรคหัวใจดังกล่าว
รวมไปถึงการสะสมไขมันที่บริเวณหน้าท้อง (รอบเอว)มากกว่าที่จะสะสมบริเวณสะโพก
ทำให้ไขมัน triglyceride สูง ลดระดับไขมันดี HDL cholesterol ลง
ทำให้ความดันโลหิตสูง และเป็นตัวทำให้เม็ดเลือดจับตัวเป็นก้อน (clots)ได้ง่ายขึ้น

ไม่ปรากฎว่า มีอะไรดีสักอย่าง ?

ถ้าท่านเป็นเบาหวาน และมีอาการตามที่กล่าวมา
ขอให้ท่านปรึกษากับแพทย์ของท่าน เพื่อขอตรวจ HbA1C
ถ้าผลของ HbA1C สูง ท่านเป็นเบาหวานแน่นอน
ซึ่งสามารถควบคุมได้ด้วยอาหาร (diet) และยา (medications)

ตัวท่านเองมีบทบาทสำคัญต่อการควบคุมโรคของท่าน โดยท่านจะต้องเรียนรู้ว่า
อาหาหารชนิดใดทำให้น้ำตาลในกระแสเลือด (หลังรับประทาน) ซึ่งท่านจะต้องหลีกเลี่ยง
หากปล่อยให้มีน้ำตาลในเลือดสูงมากเท่าใด เนื่องจากมันมีคุณสมบัติ "เหนียว"
มันจะไปเกาะติดกับเซลล์ในร่างกายของเรา เกาะติดแล้วติดเลย ไม่ยอมหลุดออกจากเซลล์

ที่น่ากลัว...น้ำตาลที่เกาะติดบนผิวของเซลล์ จะเปลี่ยนสภาพเป็นพิษ เรียก Sorbitol
และตัว sorbitol ตัวนี้แหละที่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งหลายที่ได้กล่าวไว้ในตอนต้น

ให้พยายามหลีกเลี่ยงอาหาร ที่ให้น้ำตาลในเลือดสูงอย่างรวดเร็ว ซึ่งได้แก่อาหารทุกชนิดที่ให้แป้ง
เช่น: ขนปัง (bread) spaghetti, macroni bagels craker cookies และ
White rice
รวมถึงอาหารทุกชนิดที่ใส่น้ำตาลเป็นส่วนผสมท้งหมด เช่น ของหวานทั้งหลาย ที่เราชอบรับบประทานกัน

ให้รับประทานอาหารประเภทผัก อาหารปะเภทธัญพืช ข้าวซ้อมมือ ถั่ว ผลไม้
โดยรับประทาน ร่วมกับอาหารอย่างอื่น

สำหรับยาที่ใช้ในการรักษาเบาหวาน:
ได้แก่ยาที่ทำหน้าที่ลดระดับน้ำตาล และเพิ่มระดับอินซูลิน
และยาซึ่งลดน้ำตาล และลดระดับอินซูลินด้วย

อินซูลิน เป็นฮอร์โมนที่ไม่ดี (bad hormone) ดังนั้น ยาที่ปลอดภัยที่สุด
คือกลุ่มยาที่ทำหน้าที่ลดทั้งน้ำตาล และอินซูลินลง

คนไข้เทุกรายที่เป็นเบาหวาน ควรได้รับยาประเภท Glucophage ก่อนอาหาร
ยาตัวนี้จะทำหน้าที่ป้องกันไม่ให้น้ำตาลในเลือดสูง และป้องกันไม่ให้มันไปเกาะติดกับเซลล์
และได้รับการยืนยันว่าเป็นยาที่ดี และปลอดภัย

ถ้าผลปรากฏว่า HbA1C ไม่สามารคบคุมได้ด้วยอาหาร (diet) และ Glucophage
ส่วนใหญ่แพทย์เขาจะเพิ่มยา Actos 30 mg โดยให้ร่วมกับ Machophage
ผลเสียของการใช้ยาตัวนี้ คือ เป็นอันตรายต่อตับได้ ดังนั้น จึงควรตรวจเลือดดูการทำงานของตับเป็นระยะ
อย่งน้อยๆ สองสามเดือนแรก

ท่านควรพบแพทย์ทุกเดือน และตามกำหนด พร้อมกับการตรวจดูระดับ HbA1C (ซึ่งเป็นค่าของระดับน้ำ
ตาล ที่ถูกควบคุมนะยะสองเดือนที่ผ่านมา) ซึ่งควรมีค่าปกติ

ถ้าหากผิดปกติ คือสูงเกินที่กำหนด แพทย์เขาจำทำหน้าที่ปรับเปลี่ยนยา
เพื่อให้สามารถควบคุม A1C ให้ต่ำลงสู่ค่าที่ต้องการ
สำหรับท่านเอง (เป็นเบาหวาน) ต้องปรับเปลี่ยนเรื่องอาหารให้ได้

ถ้าผลของ HbA1C ยังไม่สามารถควบคุมได้ เมื่อนั้นแหละ ถึงคราวที่เราจำเป็นต้องใช้ยา(bad drug)
ซึ่งทำหน้าทีเพี่มระดับอินซูลินในกระแสเลือด

โดยทั่วไป เขาจะให้ Glipizide XL
ถ้าผลยังไม่ดี...เขาจะเพิ่มขนาดของ glipizide ขึ้นไปอีก

หากเพิ่มแล้ว ยังไม่ได้ผลตามต้องการ
ถึงคราวที่ท่านต้องหัดฉีดยา อินซูลิน แก่ตนเองได้แล้ว
นั่นคือแนวทางสำหรับการจัดการกับเบาหวานเขาละ


www.drmirkin.com/diabets/D222.html

เบาหวาน : The Somogyi phenomenon: (5)

จะมีเจ้าหน้าที่ สักกี่คน ที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการรักษาคนไข้เบาหวาน
ที่ให้ความสนใจต่อความรู้สึกของคนไข้ในขณะที่ถูก
ปลุกให้ตื้นขึ้น เพื่อเจาะเลือดดูระดับน้ำตาล ในขณะหลับพักผ่อน
ขอให้รู้ไว้เถอะว่า...คนไข้เขาหงุดหงิดอย่างแน่นอน.....

มีคนจำนวนมาก ที่เป็นเบาหวาน ในตอนกลางคืน ระดับน้ำตาลในเลือดลดลงต่ำกว่า 70 mg/dl
โดยที่เจ้าตัว ไม่มีความรู้สึกตัวเลย...
นั่นคือเหตุผลที่ว่า เรามีความจำเป็นต้องปลุกคนไข้ให้คนไข้ต้องตื่นขึ้น
เพื่อเจาะเลือดตรวจระดับเลือดในตอนกลางคืน
เพื่อนำผลจากการตรวจ ไปพิจารณาการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

การที่น้ำตาลลดต่ำลงในตอนกลางคืน จะทำให้ร่างกายปล่อยสารฮอร์โมนออกมาหลายตัว
เพื่อเพิ่มระดับน้ำตาลให้สูงขึ้น ซึ่งเมื่อเราตรวจในตอนเช้ามืด จะพบว่า ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดมันสูงขึ้น

ปรากฏการณ์อย่างนี้ แพทย์เขาเรียกมันว่า Somogyi phenomenon (เรียกตามชื่อของผู้พบเป็นคนแรก)
ซึ่งมีผลกระทบต่อระดับยา basal dosing อย่างแน่นอน

Giving basal a little respect:

การกำหนดขนาดของอินซูลิน ให้ทำหน้าที่เป็น Basal insulin ได้เหมาะสม
ถือว่าเป็นเรื่องสำคัญต่อการใช้อินซูลิน
หากให้ basal insulin มากเกินไป หรือ ให้ผิดเวลา นอกจากจะทำให้เกิดมีน้ำหนักตัวเพิ่มแล้ว
ที่สำคัญ ถ้าให้มากไป มันจะทำให้เกิดภาวะน้ำตาลลดต่ำกว่าปกติได้
เป็นอันตรายต่อคนไข้

ในทางตรงข้าม หากให้ basal insulin น้อยไป ก็จะก่อให้เกิดมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น
นอกจากจะเป็นผลเสียต่อคนไข้แล้ว ยังก่อให้เกิดความยุ่งยากต่อการกำหนดให้ bolus insulin
ที่เหมาะสมต่ออาหารมื้อนั้น ๆ อีกด้วย

อย่างไรก็ตาม การจัดให้ basal insulin ได้ถูกต้อง จะทำให้คนไข้สามารถดำเนินชีวิตไปด้วยดี
นอนหลับด้วยความสบายใจ และปฏิบัติภารกิจได้
โดยไม่ต้องกลัวว่า ระดับน้ำตาลจะลดต่ำจนเป็นลมฟุบลง (hypoglycemia)
หรือระดับน้ำตาลสูงขึ้น

การปรับแต่ง (fine-tune) ค่าของbasal insulin เป็นเรื่องที่ซับซ้อน
ฉะนั้น เมื่อสงสัย อย่าได้รีรอที่จะปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับเรื่องนี้
(endocrinologist, nurse practitioner….)


www.diabetesselfmanagemnet.com/articles/insulin/getting-down-t0-basals/all/

เบาหวาน: Getting down to basal- Starting dose (3)

การเริ่มให้ยา (Starting doses)

เมื่อมีการตัดสินใจแล้วว่า จะเลือกใช้กรรมวิธีใด (option)
ขั้นต่อไป คือการพิจารณาขนาดที่เหมาะสมของอินซูลิน (proper dose)
ที่จริงแล้ว งานดังกล่าว เป็นการทำงานร่วมกันของทีม ซึ่งประกอบด้วย แพทย์ และพยาบาล และ เภสัชกร...
ซึ่งมีประสบการณ์ในการกำหนด (setting) และการปรับเปลี่ยน (adjusting)
ขนาดของยาตามความเหมาะสมของคนไข้แต่ละราย

ส่วนใหญ่ ขนาดของ basal insulin ที่ให้แก่คนไข้ในแต่ละวัน
จะไม่แตกต่างจาก การให้ bolus insulin ตลอด 24 ชั่วโมง

การให้ basal insulin ของแต่ละวัน มีปัจจัยหลายอย่าง ที่ต้องนำมาพิจารณา เช่น
น้ำหนักตัวของคนไข้ และความไวของคนไข้ที่มีต่อยา ซึ่งมีผลโดยตรงกับการออกแรงของคนไข้ และระดับของฮอร์โมน

คนเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ความต้องการของ basal insulin มีความแตกต่างกันอย่างมาก
เช่น คนไข้บางรายสามารถสร้างอินซูลินได้อยู่บ้าง อาจต้องการอินซูลินในปริมาณไม่มาก
ส่วนคนที่อ้วน และ ไม่สนองตอบตอบอินซูลิน (resistance)
จำเป็นต้องใช้อินซูลินในปริมาณที่สูง อาจถึง 100 หน่วยต่อวันได้

ในรายที่ไม่สามารถสร้างอินซูลินได้เลย รวมถึงคนเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 (Type I DM)
ความต้องการอินซูลินสามารถคาดเดาได้ว่าต้องการเท่าไร

การปรับขนาดของอินซูลิน (Fine-tune basal insulin):

ในกรณีที่คนไข้ไม่ได้รับประทานอาหาร และไม่มีการออกกกำลังกาย
ร่างกายของเราจะมีระดับ basal insulin ทีสามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้คงที่ได้
ซึ่งหมายความว่า ระดับของ basal insulin มีพอดีกับปริมาณของน้ำตาล ที่ปล่อยออกมาตลอด 24 ชั่วโมง

การที่เราจะให้ bolus insulin ในเวลารับประทานอาหาร
จำเป็นต้องปรับแต่งขนาดของ basal insulin ให้เหมาะสมเสียก่อน
จึงจะให้ bolus insulin สำหรับอาหารแต่ละมื้อ
เพราะหากเราไม่ทราบว่า basal insulin อยู่ในระดับใด
ย่อมจะเป็นการลำบากต่อการให้ขนาดของ bolus insulin สำหรับอาหารในแต่ละมือ

สำหรับคนไข้ที่ได้รับการฉีด NPH หรือ glargine หรือ detemir
มีเป้าหมายในการกำหนดปริมาณของอินซูลิน เพื่อรักษาระดับน้ำตาลในกระแสเลือดให้อยู่ในระดับคงที่
ทั้งขณะหลับพักผ่อนตอนกลางคืน จะไม่ก่อให้เกิดภาวะน้ำตาลลดต่ำ (hypoglycemia)
หรือน้ำตาลสวิงขึ้นสูง (hyperglycemia) ในช่วงเวลากลางวัน

ตามความเป็นจริงแล้ว การเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาล ในตอนกลางคืนขณะนอนพักผ่อน
ไม่ควรเกิน 30 mg/dl (โดยไม่ได้รับประทานอาหารก่อนนอน หรือออกกำลังกายก่อนนอนเลย)
หากพบว่า ระดับน้ำตาลมีการเปลี่ยนแปลงในตอนกลางคืน มากกว่า 30 mg/dl
เป็นข้อชี้บ่งว่า ต้องมีการปรับเปลี่ยนขนาดของ basal insulin ให้เหมาะสม

เราสามารถบอกได้หรือไม่ว่า ขนาดของ Basal insulin ที่กำหนดนั้นถูกต้อง ?
ลองพิจารณาข้อมูลต่อไปนี้

1. ลองรับประทานอาหารสุขภาพ ไม่มีไขมันไม่ให้รับประทานอาหารเหลา...
เป็นการหลีกเลี่ยงไม่ให้รับประทานอาหารที่มีไขมันสูง เพราะอาหารที่มีไขมันสูง
จะทำให้ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดขึ้นสูงเป็นเวลานาน และจะมีผลกระทบต่อผลการตรวจ

ให้รับยาฉีดตามปกติตอนอาหารเย็น (dinner time) และในเวลากลางคืน (night time)

2. ถ้าคุณออกกำลังกายในตอนเย็น (ปกติ) ให้ทำตามปกติ แต่ให้ออกในระดับพอประมาณ
อย่าออกแรงเกินไป (moderate)
หากท่านออกแรงมากไป จะทำให้ระดับน้ำตาลลดต่ำลงเป็นเวลาหลายชั่วโมง
ซึ่งจะมีผลกระทบต่อการตรวจหาระดับน้ำตาลเช่นกัน

3. อย่างน้อยสุด 3 ชั่วโมง หลังอาหารเย็น (dinner) ให้เจาะเลือดตรวจดูระดับน้ำตาล (bedtime)
หากผลของระดับน้ำตาลสูงกว่า 80 mg/dl และต่ำกว่า 250 mg/dl
ถือว่าเป็นระดับที่พอดี ไม่ต้องกินอาหาร และไม่ต้องให้ rapid-acting insulin แก่คนไข้

แต่หากผลการตรวจพบว่า น้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 80 mg/dl ให้รับประทานอาหาร (snack)
และให้ตรวจเลือดซ้ำในคืนถัดไป

ถ้าผลพบว่า ระดับน้ำตาลสูงกว่า 250 mg/dl ให้ปรับปริมาณยาใหม่ และตรวจเลือดซ้ำในคืนถัดไป

4. ถ้าผลการตรวจน้ำตาลในเลือด พบว่า มีค่าสูงกว่า 80 mg/dl และต่ำกว่า 250 mg/dl
และคุณได้ตัดสินใจทำการตรวจ basal insulin test
ให้ตรวจระดับน้ำตาลในตอนเที่ยงคืน (midnight) หรือช่วงระหว่างกลางของการนอนหลับพักผ่อน
(the middle of sleep time) พร้อมกับตรวจดูระดับน้ำตาลในตอนเช้า

ในการตรวจหาระดับน้ำตาลในตอนเที่ยงคืน เพื่อดูว่า มีสภาวะ somogui phenomenon หรือไม่
เพราะภาวะน้ำตาลลดต่ำ (hypoglyxemia) ในตอนเที่ยงคืน สามารถก่อให้เกิดระดับน้ำตาลสวิงขึ้นสูงในตอนเช้า
(rebound)

ถ้าผลของการตรวจระดับน้ำตาลอยู่ในระหว่าง 30 mg /dl ตลอดช่วงระยะเวลาของการนอนพักผ่อน (bedtime)
จนกระทั้งถึงเวลาตื่นเช้า....เราบอกได้ว่า ขนาดของ basal insulin น่าจะเหมาะสมแล้ว

ถ้าผลออกมาว่า มีระดับน้ำตาลเพิ่มมากว่า 30 mg/dl เราจะต้องเพิ่ม basal insulin จากเดิม 10 %
และตรวจเลือดซ้ำในคืนถัดไป

ถ้าผลการตรวจเลือดพบว่า มันน้อยกว่า 30 mg/dl ให้ลดปริมาณของ basal insulin ลง 10 %
และตรวจเลือดซ้ำในคืนถัดไป

ยกตัวอย่าง ในเวลานอน (bedtime) ผลของระดับน้ำตาลอ่านได้ 185 mg/dl และในตอนตื่นนอนอ่านได้ 122 mg/dl
ระดับน้ำตาลลดลง 63 mg/dl ( 185-122=63)
แสดงว่า ปริมาณของ basal insulin ที่ให้แก่คนไข้นั้น สูงเกินไป
สามารถทำให้เกิดอาการของ hypoglycemia ในช่วงกลางคืนได้
เพื่อให้ระดับน้ำตาลในเวลานอน มีระดับน้ำตาลใกล้ค่าปกติ
จำเป็นต้องลดขนาดของยา basal insulin ลง 10 %

ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดของคุณสูงขึ้นจาก 87 mg/dl (bedtime) เป็น 160 mg/dl ในตอนตื่นนอน)
ในกรณีนี้ เป็นการเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นถึง 73 mg/dl( 160-87=73)
ในรายนี้เป็นตัวอย่าง ที่บอกให้ทราบว่า อินซูลินที่ให้ไม่พอ จะต้องเพิ่มปริมาณของ basal insulin

ถ้าผลการตรวจเลือดในเวลานอน ( Bedtime) มีค่า 95 mg/dl และค่าตอนตื่นเช้า 87 mg/dl
ผลของระดับน้ำตาลมีการเปลี่ยนแปลงแค่ 8 mg/dl
ในกรณีเช่นนี้ แสดงให้เห็นว่า basal insulin นั้นอยู่ในระดับพอดี
ไม่ต้องปรับเปลี่ยนแต่อย่างใด


Cont. > (4)

เบาหวาน : Getting down to basal- Balsals option (2)

Basal insulin คือปริมาณ (dose) ของอินซูลิน
ที่จำเป็นต่อการควบคุมให้ระดับน้ำตาล
ให้อยู่ในระดับปกติตลอดวัน (ทั้งกลางวัน และกลางคืน)

คนเราแต่ละคนต้องการ basal insulin ในปริมาณที่แตกต่างกัน
โดยมีปัจจัยหลายอย่างเข้ามาเกี่ยวข้อง เช่น ขนาดของกาย ระดับการออกกำลังกาย
ภาวะการณ์เจริญเติบโต ระดับของฮอร์โมน และปริมาณของอินซูลิน ที่ถูกสร้างขึ้นเอง (โดยตับอ่อน)

ในช่วงที่กำลังเจริญเติบโต (จนกระทั้งถึงอายุ 21 ปี ) จะมีระดับอินซูลินสูงตลอดทั้งคืน

ทำไมจึงเป็นเช่นนั้นละ ?
ที่เป็นเช่นนั้น เป็นเพราะในช่วงเวลาดังกล่าว มีฮอร์โมนหลายตัวถูกผลิตออกมา
(growth hormone และ cortisol)
ซึ่งมันจะไปกระตุ้นตับให้ทำหน้าที่ ปลดปล่อยน้ำตาลออกสู่กระแสเลือด
ให้ร่างกายสร้างเป็นพลังงาน เพื่อการเจริญเติบโต

พอผ่านช่วงเจริญวัยไปแล้ว (หลัง 21 ปี) พบว่า ฮอร์โมนทั้งสองจะลดลง
และจะจำกัดอยู่แต่เฉพาะในช่วงเวลาก่อนเวลาฟ้าสาง (predawn) เท่านั้น
ซึ่งจะก่อให้เกิดปรากฏการณ์ฟ้าสาง หรือปรากฏการณ์รุงอรุณแล้วแต่ท่านจะเรียก
เป็นผลจากตับผลิต และปล่อยน้ำตาลสู่กระแสเลือดในช่วงเช้ามืดสูงขึ้น
โดยร่างกายมีปริมาณอินซูลินเพียงพอต่กการจัดการกับระดับน้ำตาลดังกล่าว

นั่นเป็นเรื่องของคนปกติ

สำหรับคนเป็นเบาหวาน
ร่างกายของคนเรา สามารถรับ Basal insulin จากหลายทางด้วยกัน
ทางแรกได้จาก intermediate-acting insulin (NPH) รับวันละครั้ง
ซึ่งมันสามารถครอบคลุมตลอด 24 ชั่วโมง
หลังจากที่คนไข้ได้รับ NPH ยาจะมีความเข็มข้นสูงสุดใน 4- 8 ชั่วโมง
และจะลดลงอย่างมากใน 16- 24 ชั่วโมงหลังจากได้รับยา

สำหรับอินซูลิน Insulin Glargine (Lantus) และ insulin detemir (Levemir)
จะมีความเข้มขันในระดับคงที่ (relatively peakless)ได้ตลอด 24 ชั่วโมง
มีบางรายที่ความเข็มข้นของยาจะลดลงบ้างในสงสามชั่วโมงแรก

Insulin pumps เป็นการทำให้อินซูลินชนิดออกฤทธิ์เร็ว โดยให้ในปริมาณไม่มากทุกๆ สองสามนาที
ตลอด 24ชั่วโมง การให้อินซูลินแบบนี้ สามารถปรับขนาดให้เข้ากับระดับนำตาลที่ตับสร้างขึ้น
ถ้าระดับน้ำตาลน้อย ก็ลดขนาดลง และเพิ่มตามระดับน้ำตาลที่ตับปล่อยออกมา

Basals Option 1: NPH at bed time

ประโยชน์ที่จะได้รับการเลือกใช้วิธีนี้ เราจะได้ระดับอินซูลินที่มีค่าสูงสุดตอนเวลาก่อนฟ้าสาง (predawn)
ซึ่งเหมาะกับคนที่ต้องการอินซูลินในช่วงดังกล่าว (ระดับน้ำตาลสูงในช่วงเช้า)
แต่ผลเสียของมันเกิดขึ้นได้ โดยมีระดับความเข็มข้นของยาสูงขึ้นในช่วงกลางวัน (Unpredictable)
ส่วนในตอนเย็น ระดับยาจะลด จึงทำให้ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดสูงขึ้น

Basals option 2: Glargine or Detemir once daily at bedtime.

ผลดีที่ได้จากการรักษาด้วยวิธีนี้ คือ ระดับของอินซูลินจะคงที่ ไม่แกว่งขึ้น-ลง (relative peakless)
อาจมีความเข็มข้นสูงเล็กน้อยในช่วง 6- 10 ชั่วโมงหลังฉีดยา
การดูดซึมของยาจะคงที่ จะไม่ถูกกระทบด้วยการออกกำลังกาย หรืออุณหภูมิของผิวหนัง

ผลเสียของ การรักษาด้วยวิธีนี้นี้ อาจมีระดับน้ำตาลสูงในตอนกลางคืน (ไม่มี predawn peak)
อาจมีระดับน้ำตาลลดต่ำลงในตอนบ่าย และตอนเย็น (อันเป็นผลจากการรับประทานอาหารช้าไป
หรือระดับของยาที่อยู่ในกระแสเลือด สูงกว่าระดับของน้ำตาล ที่ตับปล่อยออกมา
ในบางราย ระดับของอินซูลิน glargine จะเริ่มลดก่อนถึง 24 ชั่วโมง
เป็นเหตุให้มีระดับน้ำตาลสูงก่อนที่จะได้รับยาฉีดเข็มถัดไป

Baslals option 3: Insulin pump therapy:

Pump therapy เป็นวิธีการรักษา ที่มีความยืดหยุ่นสูง
สามารถปรับ ให้สอดคล้องกับความต้องการ (basal insulin) ของร่างกายได้

เนื่องจากอินซูลินที่คนไข้ได้รับ เป็นชนิด rapid-acting ในขนาดไม่มาก
อัตราการให้ (basal rate) สามารถปรับได้ทุกชั่วโมงตามความการต้องการ
เพื่อให้สอดรับกับระดับน้ำตาลที่ตับปล่อยออกมาตลอด 24 ชั่วโมง

นอกจากนั้น การรักษาด้วยวิธีนี้ ยังสามารถปรับในระยะสั้น ๆ ให้เข้ากับสถานการณ์บางอย่างได้
เช่น ระยะที่คนไข้ไม่สบาย ออกแรงมากหรือน้อย
ระยะที่มีความเครียด หรือระยะที่มีประจำเดือน ซึ่งในระยะดังกล่าว การต้องการของอินซูลินย่อมแตกต่างกัน

Cont. > (3)

เบาหวาน- Blood Sugar control (2)

เมื่อเรา รับประทานอาหาร อาหารที่รับเข้าไปจะถูกเปลี่ยนเป็นน้ำตาล “กลูโกส”
Beta cell จะเริ่มทำงานทันที เหมือนกับเราสตาร์ทรถ เข้าเกียร์หนึ่งเพื่อเคลื่อนรถออกวิ่ง
เมื่อ beta cell เริ่มทำงาน มันจะปล่อยอินซูลินที่ถูกสะสมไว้ในเซลล์ ในระดับหนึ่ง
ให้ออกสู่กระแสโลหิตทันที หลังจากนั้น ถ้าระดับน้ำตาลในกระแสเลือดสูงกว่า 100mg/dl (5.5 mmol/l)
Beta cell จะปล่อยอินซูลินเข้าสู่กระแสเลือดเพิ่มขึ้น

การปล่อยอินซูลินสู่กระแสเลือดหลังรับประทานอาหารในระยะแรก เรียก First Phase Insulin Release
ซึ่งในคนปกติ สามารถรักษาระดับน้ำตาลไม่ให้สูงจากระดับปกติมากนัก
ซึ่ง “เบต้าเซลล์” สามารถปล่อยอินซูลินออกมา จัดการกับน้ำตาลที่ได้จากอาหารได้ตามปกติ

ปริมาณของอินซูลิน ที่ถูกปล่อยออกมาใน First Phase เพื่อจัดการกับอาหารนั้น
สามารถประมาณได้จากระดับน้ำตาลที่วัดได้ในมื้ออาหารก่อนหน้านั้น
และในคนที่สุขภาพดี พบว่า ระดับอินซูลินจะเพิ่มสูงสุด (peak) ใน first phase ภายใน 2-3 นาที
หลังเริ่มรับประทานอาหาร ซึ่งจะใช้เวลาประมาณ 30 นาที หลังรับประทานอาหาร

Second Insulin Release Fails:
ภายหลังการเสร็จสิ้นของ First Phase Insulin Release เบต้าเซลล์จะยุติการทำงาน
ต่อจากนั้น ภายใน 10 ถึง 20 นาทีให้หลัง หากระดับน้ำตาลยังสูงกว่า 100 mg/dl
เบต้าเซลล์ก็ต้องทำงานต่อ ด้วยการปล่อยอินซูลินออกมาอีก เป็น Second phase insulin release
เพื่อจัดการกับน้ำตาลทียังสูงอยู่ ให้ลงสู่ระดับเริ่มต้น
ซึ่งจะกินเวลาประมาณ 1 - 1 ½ ชั่วโมง หลังจากเริ่มรับประทานอาหาร

เมื่อคนเรารับประทานอาหารที่เป็น “คาร์โบฮัยเดรต” ในปริมาณสูง
แล้วทำให้ระดับน้ำตาลสูงมากว่า 140 mg/dl
จึงเป็นหน้าที่ของ Beta cell ที่จะต้องปล่อยอินซูลินออกมาเป็นสองะยะ (first &second phase)
เพื่อจัดการกับระดับน้ำตาลให้ลดสู่ระดับปกติ
เมื่อการสนองตอบของ First&Second Phases Insulin Release ต่อระดับน้ำตาล
จะเสร็จสิ้นสมบูรณ์ ในเวลาสองชั่วโมง น่าจะกลับสู่ระดับ 80 mg/dl

ถ้าการตอบสนองของอินซูลินในระยะแรกล้มเหลว หรือตามด้วยระยะที่สองแล้ว
ผลที่ได้ไม่ค่อยจะดีเท่าใด เป็นเหตุให้น้ำตาลในกระแสเลือดหลังอาหาร ยังมีค่าสูง
และต้องกินเวลาอีกนาน กว่ามันจะกลับสู่ระดับปกติ
ภาวะเช่นนี้ เราเรียกว่า “Impaired glucose tolerance”

แต่หากพบว่า ระดับน้ำตาลหลังรับประทานอาหารไปแล้ว ยังมีค่าสูงกว่า 200 mg/dl
ในกรณีเช่นนี้ เราเรียกว่า เป็นเบาหวาน (diabetes)

>> Cont. (3)

เบาหวาน : Getting down to Basal- Starting dose (3)

การเริ่มให้ยา

เมื่อมีการตัดสินใจแล้วว่า จะใช้กรรมวิธีใด (option) ในการรักษา
ขั้นต่อไป คือการพิจารณาขนาดของอินซูลินที่เหมาะสม (proper dose)
ที่จริงแล้ว งานดังกล่าว จะเป็นการทำงานร่วมกันเป็นทีม ของแพทย์ เภสัชกร และ พยาบาล
ซึ่งมีประสบการณ์ในการกำหนด (setting) และการปรับเปลี่ยน (adjusting)
ขนาดของยาตามความเหมาะสมของคนไข้

ส่วนใหญ่ ขนาดของ basal insulin ที่ให้แก่คนไข้ในแต่ละวัน
จะไม่แตกต่างจาก การให้ bolus insulin ตลอด 24 ชั่วโมง

การให้ basal insulin ของแต่ละวัน มีปัจจัยหลายอย่างที่ต้องนำมาพิจารณา
เช่น น้ำหนักตัวของคนไข้ และความไวของคนไข้ที่มีต่อยา
ซึ่งมีผลโดยตรงกับการออกแรงของคนไข้ และระดับของฮอร์โมน ทีีมีในร่างกาย

คนเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ความต้องการของ basal insulin มีความแตกต่างกันอย่างมาก
เช่น คนไข้บางรายสามารถสร้างอินซูลินได้อยู่บ้าง อาจต้องการอินซูลินในปริมาณไม่มาก
ส่วนคนที่อ้วน และ ไม่สนองตอบตอบอินซูลิน (resistance)
อาจจำเป็นต้องใช้อินซูลินในปริมาณที่สูง 100 หน่วยต่อวันได้

ในรายที่ไม่สามารถสร้างอินซูลินได้เลย รวมถึงคนเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 (Type I DM)
ความต้องการอินซูลินสามารถคาดเดาได้ว่าต้องการเท่าไร

การปรับขนาดของอินซูลิน (Fine-tune basal insulin)

ในกรณีที่คนไข้ไม่ได้รับประทานอาหาร และไม่มีการออกกกำลังกาย
ร่างกายของเราจะมีระดับ basal insulin ทีสามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้คงที่ได้
ซึ่งหมายความว่า ระดับของ basal insulin มีพอดีกับปริมาณของน้ำตาลปล่อยออกมาตลอด 24 ชั่วโมง

ก่อนที่เราจะให้ bolus insulin ในเวลารับประทานอาหาร
จำเป็นต้องปรับแต่งขนาดของ basal insulin ให้เหมาะสม
ก่อนที่จะมีการให้ bolus insulin สำหรับอาหารแต่ละมื้อ
เพราะหากเราไม่ทราบว่า basal insulin อยู่ในระดับใด
ย่อมจะเป็นการลำบากต่อการให้ขนาดของ bolus insulin สำหรับอาหารในแต่ละมื้อ

สำหรับคนไข้ที่ได้รับการฉีด NPH หรือ glargine หรือ detemir
มีเป้าหมายของการกำหนดปริมาณของอินซูลิน เพื่อรักษาให้ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดอยู่ในระดับคงที่
ทั้งขณะหลับพักผ่อนตอนกลางคืน จะไม่ก่อให้เกิดภาวะน้ำตาลลดต่ำ (hypoglycemia)
หรือน้ำตาลสวิงขึ้นสูง (hyperglycemia) ในช่วงเวลากลางวัน

ตามความเป็นจริงแล้ว การเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาล ในตอนกลางคืนขณะนอนพักผ่อน
ไม่ควรเกิน 30 mg/dl (โดยไม่ได้รับประทานอาหารก่อนนอน หรือออกกำลังกายก่อนนอนเลย)
หากพบว่า ระดับน้ำตาลมีการเปลี่ยนแปลงในตอนกลางคืน มากกว่า 30 mg/dl
เป็นข้อชี้บ่งว่า ต้องมีการปรับเปลี่ยนขนาดของ basal insulin

เราสามารถบอกได้หรือไม่ว่า ขนาดของ Basal insulin ที่กำหนดนั้นถูกต้อง ?
ลองิจารณาข้อมูลต่อไปนี้

1. ลองรับประทานอาหารสุขภาพ ไม่มีไขมัน
ไม่ให้รับประทานอาหารเหลา...ให้หลีกหลีกเลี่ยงอาการที่มีไขมันสูง เพราะอาหารที่มีไขมันสูง
จะทำให้ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดขึ้นสูงเป็นเวลานาน และจะมีผลกระทบต่อผลการตรวจ

ให้รับยาฉีดตามปกติตอนอาหารเย็น (dinner tie) และในเวลากลางคืน (night time)

2. ถ้าคุณออกกำลังกายในตอนเย็น (ปกติ) ให้ทำตามปกติ แต่ในการออกกำลังกายนั้น ให้ออกในระดับ
พอประมาณ อย่าออกแรงเกินไป (moderate)
หากท่านออกแรงมากไป จะทำให้ระดับน้ำตาลลดต่ำลงเป็นเวลาหลายชั่วโมง
ซึ่งจะมีผลกระทบต่อการตรวจหาระดับน้ำตราลเช่นกัน

3. อย่างน้อยสุด 3 ชั่วโมง หลังอาหารเย็น (dinner) ให้เจาะเลือดตรวจดูระดับน้ำตาล (bedtime)
หากผลของระดับน้ำตาลสูงกว่า 80 mg/dl และต่ำกว่า 250 mg/dl
ถือว่าเป็นระดับที่พอดี ไม่ต้องกินอาหาร และไม่ต้องให้ rapid-acting insulin แก่คนไข้

แต่หากผลการตรวจพบว่า น้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 80 mg/dl ให้รับประทานอาหาร (snack)
และให้ตรวจเลือดซ้ำในคืนถัดไป

ถ้าผลพบว่า ระดับน้ำตาลสูงกว่า 250 mg/dl ให้ปรับปริมาณยาใหม่
และตรวจเลือดซ้ำในคืนถัดไป

4. ถ้าผลการตรวจนำตาลในเลือด พบว่า มีค่าสูงกว่า 80 mg/dl และต่ำกว่า 250 mg/dl
และคุณได้ตัดสินใจทำการตรวจ basal insulin test
ให้ตรวจระดับน้ำตาลในตอนเที่ยงคืน (midnight) หรือช่วงระหว่ากลางของการนอนหลับพักผ่อน
(the middle of sleep time) พร้อมกับตรวจดูระดับน้ำตาลในตอนเช้า

ในการตรวจหาระดับน้ำตาลในตอนเที่ยงคืน เพื่อดูว่า มีสภาวะ somogui phenomenon หรือไม่
เพราะภาวะน้ำตาลลดต่ำ (hypoglyxemia) ในตอนเทียงคืน สามารถ่อให้เกิดระดับน้ำตาลสวิงขึ้นสุงในตอนเช้า
(rebound)

ถ้าผลของการตรวจระดับน้ำตาลอยู่ในระหว่าง 30 mg /dl ตลอดช่วงระยะเวลาของการนอนพักผ่อน (bedtime)
จนกระทั้งถึงเวลาตื่นเช้า....ราบอกได้ว่า ขนาดของ basal insulin น่าจะเหมาะสมแล้ว

ถ้าผลออกมาว่า มีระดับน้ำตาลเพิ่มมากว่า 30 mg/dl เราจะต้องเพิ่ม basal insulin จากเดิม 10 %
และตรวจเลือดซ้ำในคืนถัดไป

ถ้าผลการตรวจเลือดพบว่า มันน้อยกว่า 30 mg/dl ให้ลดปริมาณของ basal insulin ลง 10 %
และตรวจเลือดซ้ำในคืนถัดไป

ยกตัวอย่าง ในเวลานอน (bedtime) ผลของระดับน้ำตาลอ่านได้ 185 mg/dl
และในตอนตื่นนอนอ่านได้ 122 mg/dl ระดับน้ำตาลลดลง 63 mg/dl ( 185-122=63)
แสดงว่า ปริมาณของ basal insulin ที่ให้แก่คนไข้นั้น สูงเกินไป
สามารถทำให้เกิดอาการของ hypoglycemia ในช่วงกลางคืนได้
เพื่อให้ระดับน้ำตาลในเวลานอน มีระดับน้ำตาลใกล้ค่าปกติ
จำเป็นต้องลดขนดของยา basal insulin ลง 10 %

ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดของคุณสูงขึ้นจาก 87 mg/dl (bedtime) เป็น 160 mg/l ในตอนตื่นนอน)
ในกรณีนี้ เป็นการเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นถึง 73 mg/dlnn( 160-87=73)
ในรายนี้เป็นตัวอย่าง ที่บอกให้ทราบว่า อินซูลินที่ให้ไม่อก จะต้องเพิ่มปริมาณของ basal insulin

ถ้าผลการตรวจเลือดในเวลานอน ( Bedtime) มีค่า 95 mg/dl และค่าตอนตื่นเช้า 87 mg/dl
ผลของระดับน้ำตาลมีการเปลี่ยนแปลงแค่ 8 mg/dl
ในกรณีเช่นนี้ แสดงให้เห็นว่า basal insulin นั้นอยู่ในระดับพอดี ไม่ต้องปรับเปลี่ยนแต่อย่างใด