วันอาทิตย์ที่ 4 กันยายน พ.ศ. 2554

เบาหวาน : Getting down to Basal- Starting dose (3)

การเริ่มให้ยา

เมื่อมีการตัดสินใจแล้วว่า จะใช้กรรมวิธีใด (option) ในการรักษา
ขั้นต่อไป คือการพิจารณาขนาดของอินซูลินที่เหมาะสม (proper dose)
ที่จริงแล้ว งานดังกล่าว จะเป็นการทำงานร่วมกันเป็นทีม ของแพทย์ เภสัชกร และ พยาบาล
ซึ่งมีประสบการณ์ในการกำหนด (setting) และการปรับเปลี่ยน (adjusting)
ขนาดของยาตามความเหมาะสมของคนไข้

ส่วนใหญ่ ขนาดของ basal insulin ที่ให้แก่คนไข้ในแต่ละวัน
จะไม่แตกต่างจาก การให้ bolus insulin ตลอด 24 ชั่วโมง

การให้ basal insulin ของแต่ละวัน มีปัจจัยหลายอย่างที่ต้องนำมาพิจารณา
เช่น น้ำหนักตัวของคนไข้ และความไวของคนไข้ที่มีต่อยา
ซึ่งมีผลโดยตรงกับการออกแรงของคนไข้ และระดับของฮอร์โมน ทีีมีในร่างกาย

คนเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ความต้องการของ basal insulin มีความแตกต่างกันอย่างมาก
เช่น คนไข้บางรายสามารถสร้างอินซูลินได้อยู่บ้าง อาจต้องการอินซูลินในปริมาณไม่มาก
ส่วนคนที่อ้วน และ ไม่สนองตอบตอบอินซูลิน (resistance)
อาจจำเป็นต้องใช้อินซูลินในปริมาณที่สูง 100 หน่วยต่อวันได้

ในรายที่ไม่สามารถสร้างอินซูลินได้เลย รวมถึงคนเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 (Type I DM)
ความต้องการอินซูลินสามารถคาดเดาได้ว่าต้องการเท่าไร

การปรับขนาดของอินซูลิน (Fine-tune basal insulin)

ในกรณีที่คนไข้ไม่ได้รับประทานอาหาร และไม่มีการออกกกำลังกาย
ร่างกายของเราจะมีระดับ basal insulin ทีสามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้คงที่ได้
ซึ่งหมายความว่า ระดับของ basal insulin มีพอดีกับปริมาณของน้ำตาลปล่อยออกมาตลอด 24 ชั่วโมง

ก่อนที่เราจะให้ bolus insulin ในเวลารับประทานอาหาร
จำเป็นต้องปรับแต่งขนาดของ basal insulin ให้เหมาะสม
ก่อนที่จะมีการให้ bolus insulin สำหรับอาหารแต่ละมื้อ
เพราะหากเราไม่ทราบว่า basal insulin อยู่ในระดับใด
ย่อมจะเป็นการลำบากต่อการให้ขนาดของ bolus insulin สำหรับอาหารในแต่ละมื้อ

สำหรับคนไข้ที่ได้รับการฉีด NPH หรือ glargine หรือ detemir
มีเป้าหมายของการกำหนดปริมาณของอินซูลิน เพื่อรักษาให้ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดอยู่ในระดับคงที่
ทั้งขณะหลับพักผ่อนตอนกลางคืน จะไม่ก่อให้เกิดภาวะน้ำตาลลดต่ำ (hypoglycemia)
หรือน้ำตาลสวิงขึ้นสูง (hyperglycemia) ในช่วงเวลากลางวัน

ตามความเป็นจริงแล้ว การเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาล ในตอนกลางคืนขณะนอนพักผ่อน
ไม่ควรเกิน 30 mg/dl (โดยไม่ได้รับประทานอาหารก่อนนอน หรือออกกำลังกายก่อนนอนเลย)
หากพบว่า ระดับน้ำตาลมีการเปลี่ยนแปลงในตอนกลางคืน มากกว่า 30 mg/dl
เป็นข้อชี้บ่งว่า ต้องมีการปรับเปลี่ยนขนาดของ basal insulin

เราสามารถบอกได้หรือไม่ว่า ขนาดของ Basal insulin ที่กำหนดนั้นถูกต้อง ?
ลองิจารณาข้อมูลต่อไปนี้

1. ลองรับประทานอาหารสุขภาพ ไม่มีไขมัน
ไม่ให้รับประทานอาหารเหลา...ให้หลีกหลีกเลี่ยงอาการที่มีไขมันสูง เพราะอาหารที่มีไขมันสูง
จะทำให้ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดขึ้นสูงเป็นเวลานาน และจะมีผลกระทบต่อผลการตรวจ

ให้รับยาฉีดตามปกติตอนอาหารเย็น (dinner tie) และในเวลากลางคืน (night time)

2. ถ้าคุณออกกำลังกายในตอนเย็น (ปกติ) ให้ทำตามปกติ แต่ในการออกกำลังกายนั้น ให้ออกในระดับ
พอประมาณ อย่าออกแรงเกินไป (moderate)
หากท่านออกแรงมากไป จะทำให้ระดับน้ำตาลลดต่ำลงเป็นเวลาหลายชั่วโมง
ซึ่งจะมีผลกระทบต่อการตรวจหาระดับน้ำตราลเช่นกัน

3. อย่างน้อยสุด 3 ชั่วโมง หลังอาหารเย็น (dinner) ให้เจาะเลือดตรวจดูระดับน้ำตาล (bedtime)
หากผลของระดับน้ำตาลสูงกว่า 80 mg/dl และต่ำกว่า 250 mg/dl
ถือว่าเป็นระดับที่พอดี ไม่ต้องกินอาหาร และไม่ต้องให้ rapid-acting insulin แก่คนไข้

แต่หากผลการตรวจพบว่า น้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 80 mg/dl ให้รับประทานอาหาร (snack)
และให้ตรวจเลือดซ้ำในคืนถัดไป

ถ้าผลพบว่า ระดับน้ำตาลสูงกว่า 250 mg/dl ให้ปรับปริมาณยาใหม่
และตรวจเลือดซ้ำในคืนถัดไป

4. ถ้าผลการตรวจนำตาลในเลือด พบว่า มีค่าสูงกว่า 80 mg/dl และต่ำกว่า 250 mg/dl
และคุณได้ตัดสินใจทำการตรวจ basal insulin test
ให้ตรวจระดับน้ำตาลในตอนเที่ยงคืน (midnight) หรือช่วงระหว่ากลางของการนอนหลับพักผ่อน
(the middle of sleep time) พร้อมกับตรวจดูระดับน้ำตาลในตอนเช้า

ในการตรวจหาระดับน้ำตาลในตอนเที่ยงคืน เพื่อดูว่า มีสภาวะ somogui phenomenon หรือไม่
เพราะภาวะน้ำตาลลดต่ำ (hypoglyxemia) ในตอนเทียงคืน สามารถ่อให้เกิดระดับน้ำตาลสวิงขึ้นสุงในตอนเช้า
(rebound)

ถ้าผลของการตรวจระดับน้ำตาลอยู่ในระหว่าง 30 mg /dl ตลอดช่วงระยะเวลาของการนอนพักผ่อน (bedtime)
จนกระทั้งถึงเวลาตื่นเช้า....ราบอกได้ว่า ขนาดของ basal insulin น่าจะเหมาะสมแล้ว

ถ้าผลออกมาว่า มีระดับน้ำตาลเพิ่มมากว่า 30 mg/dl เราจะต้องเพิ่ม basal insulin จากเดิม 10 %
และตรวจเลือดซ้ำในคืนถัดไป

ถ้าผลการตรวจเลือดพบว่า มันน้อยกว่า 30 mg/dl ให้ลดปริมาณของ basal insulin ลง 10 %
และตรวจเลือดซ้ำในคืนถัดไป

ยกตัวอย่าง ในเวลานอน (bedtime) ผลของระดับน้ำตาลอ่านได้ 185 mg/dl
และในตอนตื่นนอนอ่านได้ 122 mg/dl ระดับน้ำตาลลดลง 63 mg/dl ( 185-122=63)
แสดงว่า ปริมาณของ basal insulin ที่ให้แก่คนไข้นั้น สูงเกินไป
สามารถทำให้เกิดอาการของ hypoglycemia ในช่วงกลางคืนได้
เพื่อให้ระดับน้ำตาลในเวลานอน มีระดับน้ำตาลใกล้ค่าปกติ
จำเป็นต้องลดขนดของยา basal insulin ลง 10 %

ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดของคุณสูงขึ้นจาก 87 mg/dl (bedtime) เป็น 160 mg/l ในตอนตื่นนอน)
ในกรณีนี้ เป็นการเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นถึง 73 mg/dlnn( 160-87=73)
ในรายนี้เป็นตัวอย่าง ที่บอกให้ทราบว่า อินซูลินที่ให้ไม่อก จะต้องเพิ่มปริมาณของ basal insulin

ถ้าผลการตรวจเลือดในเวลานอน ( Bedtime) มีค่า 95 mg/dl และค่าตอนตื่นเช้า 87 mg/dl
ผลของระดับน้ำตาลมีการเปลี่ยนแปลงแค่ 8 mg/dl
ในกรณีเช่นนี้ แสดงให้เห็นว่า basal insulin นั้นอยู่ในระดับพอดี ไม่ต้องปรับเปลี่ยนแต่อย่างใด

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น