กรณีศึกษา (1): Glycemic Control in Elderly

Jun 22,2013

Mrs. A.B. วัย 67 มีรูปร่างอวบอ้วน เป็นโรคความดันโลหิตสูง, โรคหัวใจจาก

หลอดเลือดตีบ (CAD) เมื่อประมาณ 18 ปีที่ผ่านมา เธอมีปัญหาเรื่อง 
“กล้ามเนื้อของหัวใจถูกทำลายจากการขาดเลือด

(inferior wall myocardial infarction)

ผลจากการตรวจเส้นเลือดของหัวใจด้วยการทำ cardiac catheterization

พบว่า เส้นเลือด rt. Coronary artery disease ถูกอุดตัน

และเส้นเลือด left anterior descending artery ตีบแคบประมาณ 40 %

เธอได้รับยารักษาความดันโลหิตสูงด้วยยากลุ่ม beta blocker และได้รับ Aspirin 
พร้อมๆ กับปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อลดความอัตราเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ

ผลการตรวจเลือดของเธอพบว่า...

ระดับไขมัน triglyceride สูง (hypertriglyceridemia) และ HDL-C ต่ำ

เธอไม่เคยได้รับการตรวจดูระดับน้ำตาลในเลือด  เธอกล่าวว่า เธออยู่ในสภาพที่ดี 
ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก, ไม่มีปัญหาในการหายใจลำบาก (shortness of breath), 
หรืออาการใดๆ ที่เกี่ยวกับโรคหัวใจ

เมื่อเดือนที่ผ่านมา...

Mrs AB. เกิดมีอาการเหนื่อยพลีย (fatigue), และมีประวัติปัสสาวะบ่อย

และกระหายน้ำมาก  ผลการตรวจเลือด พบระดับน้ำตาล 168 mg/dL

การตรวจร่างกาย พบว่า เธอมีรูปร่างอวบอ้วน ความดันโลหิต 142/86 mmHg

Pulse 78 ผลจากการตรวจตา พบ non-proliferative diabetic retinopathy

มีอาการบวมที่เท้าเล็กน้อย

ผลการตรวจอย่างอื่น เช่น hemoglobin A1c (A1C) ได้  9.4 %, BUN 11 mg/dL

Creatinine 0.9 mg/dL และ urine microalbumin  1,993 microgram/dL

(spot urine sample)

   Next >>

Depression (6) : Case Discussion

Jun 22, 2013

Continued…

"อ้าว!.... ทำไมเป็นเช่นนั่น ?"
"มันเป็นเช่นนั้นเอง... "
นั้นเป็นส่วนหนึ่งของคำสนทนาของคนสองคน (หนุ่ม และแก่)

จากคำสนทนาของสองคนดังกล่าว...
ได้บอกให้เราได้ทราบถึงสัจธรรมอย่างหนึ่งของสิ่งที่มีชีิวิตทั้งหลาย 
ที่อยู่รอบตัวของเรา โดยสามารถพบเห็นได้ทุกขณะจิต  นั่น "ความเป็น คู่"  
เช่น ความดี & ความเลว, เห็นด้วย & คัดค้าน, ชอน & ไม่ชอบ และอื่น ๆ
ซึ่งความขัดแย้งเหล่านี้ จะปรากฏให้เห็นทั้งนอกตัว 
และภายในตัวของเราเอง...

จากกรณีศึกษา (case study)...
เราจะพบเห็นความขัดแย้งปรากฏอยู่ในแผนการรักษของ Mrs. Smith

Mrs. Smith (Case II) เธอเป็นโรคซึมเศร้า...

ได้รับยา ชื่อ fluoxetine ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม SSRI จัดอยู่ในอันดับแรก 
(first-line therapy) สำหรับใช้รักษาโรคซึมเศร้า 
โดยยาตัวนี้ มีผลกระทบต่อหัวใจ และผล anticholinergic effect นอ้ย

เมื่อพิจารณาดุูฤทธิ์ของยา Fluxetine จะพบ...

Fluoxetine (Prozac®) จะมีผลกระทบต่อเอ็นไซม์ cytochrome P450 3A4 

ซึ่งเป็นเอ็นไซม์ ที่รับผิดชอบต่อการเปลี่ยนแปลงเคมีของยา warfarin 
เป็นเหตุให้ความเข็มข้นของยา warfarin ในกระแสเลือดเพิ่มสูงขึ้น  เป็นเหตุ
ให้มีเลือดออก (bleeding) ได้  ประกอบกับยา fluoxetine  สามารถขัดขวาง
การทำงานของเกล็ดเลือดอีกด้วย ยิ่งเป็นการเพิ่มความเสี่ยง
ให้มีเลือดออกมากยิ่งขึ้น

เหมือนกับการดับไฟ....

คนหนึ่งพยายามดับไฟ  ส่วนอีกคนพยายามใส่ฟื้นเข้าไป

แล้วเมื่อไหร่ไฟมันจะดับ?

ในการรักษาโรคซึมเศร้าของ Mrs. Smith ก็มีลักษณะคล้ายๆ การดับไฟ

นั้นคือ ในขณะที่แพทย์กำลังรักษาภาวะซึมเศร้าของเธอ...

ตัวเธอเองดันไปซื้อยา Cimetadine (TagametHB® จากร้านขายยามารับประทาน

ซึ่งผลของยาดังกล่าว สามารถทำให้อาการซึมเศร้าของเธอเลวลงได้

โดยสรุป...

คนสูงอายุบางคน มีคุณภาพชีวิตลดลง และมีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย (suicide) จากโรคซึมเศร้า โดยไม่ได้รับการวินิจฉัย (underdiagnosed)

ซึ่งมีอุปสรรคขวางกั้นไม่ให้คนสูงอายุได้รับการรักษา เหมือนเส้นผมบังภูเขา...

ส่วนหนึ่งเป็นเพราะมีการเข้าใจว่า ภาวะซึมเศร้าเป็นปรากฏการณ์ตามธรรมชาิติ

อย่างหนึ่งของคนที่มีอายุมากขึ้น ไมจำเป็นต้องรักษาแต่อย่างใด

นั่นเป็นความเข้าใจผิด...

ถ้าคนสูงอายุที่มีอาการซึมเศร้า ได้รับการวินิจฉัยซะ... และให้การรักษา

ได้อย่างเหมาะสม ภาวะซึมเศร้าของเขาสามารถรักษาให้หายได้

<< Prev. 

Sources:

·        Pharmacy.ca.gov

·        Mayoclinic

Depression (6) : Case Discussion

 Jun 22,2013

Continued…

Mrs. Smith (Case II) ได้แสดงให้เห็นว่า เธอเป็นโรคซึมเศร้า...
เธอได้รับสาร antidepressant ซึ่งเป็น SSRI ซึ่งเป็นยาที่จัดอยู่ในอันดับแรก 
(first-line therapy) สำหรับใช้รักษาโรคซึมเศร้าของเธอ  โดย
ยากลุ่มดังกล่าว มีผลต่อหัวใจ และผลทาง anticholinergic effect น้อย

อย่างไรก็ตาม ยา fluoxetine (Prozac®)…
มีรายงานเอาไว้ว่า ยาตัวนี้มีผลทำให้ยาป้องกันการจับตัวของเม็ดเลือด
เมื่อมีการใช้ยาทั้งสองร่วมกับ warfarin จะมีโอกาสเพิ่มความเสี่ยงต่อการทำ
ให้มีเลือดออกได้มากยิ่งขึ้น

ที่เป็นเช่นนั้น เป็นเพราะ สาร fluoxetine (Prozac®) มีผลกระทบต่อเอ็น
ไซม์ cytochrome P450 3A4 ซึ่งรับผิดชอบต่อการเปลี่ยนแปลงทางเคมี
ของ warfarin เป็นเหตุให้มียาตัวดังกล่าวในกระแสเลือดเพิ่มสูงอัน 
นอกจากนั้น ยา fluoxetine ยังขัดขวางการทำงานของเกล็ดเลือดอีกด้วย
ดังนั้น มันจึงเพิ่มความเสี่ยงต่อการทำให้มีเลือดออกได้มากขึ้น

ไม่แต่เพียงเท่านั้น...
Mrs. Smith  เธอยังหาเรื่องใส่ตัวเองอีก ด้วยการซื้อยาลดกรดในกระเพาะอาหาร-  Cimetidine (Tagamet HB®) มาใช้ (กิน) อีก
ซึ่งอันตราที่จะเกิดขึ้น คือ มันอาจทำให้อาการซึมเศร้าของเธอเลวลงได้

ข้อเสนอแนะ:

 แนะนำให้คนไข้สูงอายุได้รู้ว่า จะกินยารักษาอาการซึมเศร้า เมื่อใด
และกินอย่างไร ?

 เมื่อได้กินยาพวก nortiptyline, doxepine, trazodone หรือ Mirtazapine...
เวลาจะเปลี่ยนท่าทาง เช่น จากท่านอนเป็นท่านั่ง ให้ลุกขึ้นอย่างช้า ๆ 
เพราะยาดังกล่าวจำทำความดันโลหิตลดต่ำลง ทำให้การไหลเวียนของเลือดสู่สมอง
ลดน้อยลง ซึ่งจะก่อให้เกิดอาการวิงเวียน และหน้ามืดได้

 ยาในกลุ่ม  sedating antidepressant ที่ใช้ทำให้ง่วง เช่น trazodone 
หรือ bupropion ให้รับประทานก่อนเข้านอน

 Activating antidepressants เช่น sertraline หรือbupropion ให้
ใช้ (กิน) ในขณะที่คนไข้ยังตื่น

 ให้ปรึกษาแพทย์ผู้ให้การรักษาเรื่องยาที่ใช้ (กิน) ว่า มันทำงานได้นานแค่ใด ?

 ในคนสูงอายุจะตอบสนองต่อยาได้ช้ามาก กว่าจะเห็นผลอาจกินเวลา
นานถึง 12 อาทิตย์ (สามเดือน) ดังนั้น คนไข้จะต้องใช้ยาอย่างต่อเนื่อง
อย่างน้อย 3  เดือน แม้ว่า เขาจะรู้สึกว่าไม่ได้ผลจากการรักษาเลย

 ระยะเวลาของการรักษา (duration of treatment) อาจแตกต่างกันไป
โดยมีส่วนสัมพันธ์กับ การเริ่มของอาการ, และปรากฏการณ์ซึมเศร้าในอดีต

 เตือนคนไข้ให้ระวังการหยุดยารักษาอาการซึมเศร้า (antidepressant Rx)
อย่าหยุดยาอย่างฉับพลัน...
เพราะมันจะก่อให้เกิดอาการถอน (withdrawal) ซึ่งมีอาการคล้ายๆ อาการของ 
serotonin syndrome เช่น กระสับกระส่าย,  และนอนไม่หลับ, 
มีเหงื่อออกมาก (sweating), อยู่ไม่สุข (restlessness), ชักกระ (seizures)

Warfarin (Coumadin®)…
โดยตัวของมัน  เมื่อคนใข่ใช้ยาตัวดังกล่าว สารถเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเลือด
ออกได้อยู่แล้ว  เมื่อคนไข้มีการใช้ร่วมกับยารักษาภาะวซึมเศร้า เช่น Fluoxetine
อะไรจะเกิดขึ้น ?

Fluoxetine…เป็น antidepressant กลุ่ม SSRIs
มันจะทำหน้าที่ยับยั้งเอ็นไซม์ (CYP3A4) ซึ่งรับผิดชอบต่อการเปลี่ยนแปลงทาง
เคมี (metabolism) ของยา warfarin แถมยังทำให้การทำงานของเกล็ดเลือด
(platelet) เลวลงด้วย

ดังนั้น  เมื่อมีการให้ยา warfarin ร่วมกับ Fluoxetine  จะปรากฏว่า มันสามารถทำ
ให้คนไข้มีความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกได้สูงขึ้น 

เนื่องจาก Mrs. Smith ได้รับผลดีจากการรักษาด้วย antidepressant 
ดังนั้น แพทย์ผู้ทำการรักษาจึงน่าจะปรับแผนการรักษา 
เพื่อไม่ให้เกิดมีปฏิกิริยาระหว่างยาทั้งสอง (drug interaction)
ซึ่งสามารถกระทำได้ด้วยการเปลี่ยนยาเป็น sertraline หรือ
Citalopram

สุดท้าย...
Mrs Smith เลือกใช้ (กิน) ยาที่ซื้อจากรานขายยา เช่น
Cimetidine (Tagamet HB®) ซึ่งเป็นยาที่อาจทำให้เกิดอาการซึมเศร้าได้
ซึ่งในกรณีเช่นนี้ เภสัชกรที่ทำหน้าทิ่อภิบาลเภสัชกรรม สามารถให้คำแนะนำ
หรือทำงานร่วมกับแพทย์ผู้ให้การรักษาคนไข้ได้

โดยสรุป...
ถึงแม้ว่า ผลของคุณภาพชีวิตจะลดลง และอันตรายจากการเพิ่มความเสี่ยง
ต่อการฆ่าตัวตาย (suicide) ในคนสูงอายุมีได้สูงก็ตาม...
แต่ก็ปรากฏว่า  ภาวะซึมเศร้ายังเป็นโรคที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยเท่าที่ควร

มีอุปสรรคขวางกั้นไม่ให้คนสูงอายุเป็นโรคซึมเศร้าจำนวนไม่น้อย ไม่ได้รับ
การวินิจฉัย  ที่เป็นเช่นนั้น เป็นเพราะเราเข้าใจขเอาเองว่า
ภาวะดังกล่าว เป็นส่วนหนึ่งที่เกิดขึ้นตามธรรมชิติของการมีอายุ “แก่” ขึ้น

เมื่อคนสูงอายุได้รับการรักษา และการรักษาที่ได้รับเหมาะสม
คนสูงอายุที่เป็นโรค “ซึมเศร้า” สามารถรักษาได้
และการใช้ยาถือเป็นหัวใจของการรักษาโรคซึมเศร้าในคนสูงวัย


<< Prev.  

Sources:

• Pharmacy.ca.gov
• Mayoclinic

Depression (4)

  Jun 22, 2013

Continued…

ยาในกลุ่ม antidepressants ทุกตัวที่มีอยู่ในท้องตลาด...

ต่างมีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะซึมเศร้าในคนสูงอายุได้ทุกตัว

แต่คนสูงอายุ จะไม่จำเป็นต้องตอบสนองต่อยาทุกตัว

ในการเลือกใช้ยา...

ยาที่ผลิตข้นใหม่- second generation agents เช่น SSRIs, venlafaxine,

Bupropion จะเป็นกลุ่มยาทีให้ผลข้างเคียงเกิดขึ้นกับคนสูงอายุได้น้อย

กว่ายาดั้งเดิม (first generation agents) เช่น TCAs, trazodone)

ผลอันไม่พึงประสงค์ (side effect) เช่น เมื่อลุกขึ้นทำให้เกิดอาการวิงเวียน

อาจมีได้ในทั้ง first & second generation agents

สำหรับผลอันไม่พึงประสงค์ที่เกิดจาก ปฏิกิริยาระหว่างยา กับยา 
สามารถพบได้ในกลุ่มยารุ่นรุ่นเก่า (first generation) และอาจมีพบ
ในยารุ่นใหม่(second generation antidepressants) ได้เช่นกัน

Dose and Duration of Therapy

ได้กล่าวมาแล้วว่า...

การรักษาภาวะซึมเศร้าในคนสูงอายุ มีโอกาสที่จะได้รับการรักษาต่ำกว่ามาตรฐาน  
ในการศึกษาเรื่อง pharmacokinetic ของยา antidepressants

หลายตัว เช่น nefazodone, citalopram, paroxetine, bupropion

พบว่า  การกำจัดสารดังกล่าวจะลดลงเมื่อมีการใช้ในคนสูงวัย

จากความเป็นจริงดังกล่าว ได้บอกให้เราได้ทราบว่า...
เพื่อเป็นการป้องกันไม่ให้เกิดอันตรายจากผลข้างเคียงจากยา

การใช้ยาจะต้องเริ่มจากน้อย และเพิ่มขนาดของยาอย่างช้า ๆ

และผลจากการศึกษา บอกให้ทราบว่า ขนาดของยาที่ใช้ตามมาตรฐาน 
สามารถใช้กับคนสูงอายุได้ โดยที่พวกเขาสามารถทนต่อการใช้ยาได้เป็นอย่างดี 

อย่างไรก็ตาม การใช้ยาจำเป็นต้องมีการประเมินผล

ทั้งในแง่ประสิทธิภาพ และในแง่ของอาการอันไม่พึงประสงค์

ในระหว่างการใช้ยารักษา...

หากพบว่า มีผลอันไม่พึงประสงค์เกิดขึ้น สิ่งที่จะต้องกระทำ คือ

ลดขนาดของยาลง, การให้ยาช้าลง หรือการปรับเปลี่ยนยากลุ่มใหม่

ซึ่งอาจเหมาะสมกว่า  เพราะคนไข้ที่ไม่ตอบสนองต่อยาตัวหนึ่ง อาจได้

รับประโยชน์จากการใช้ยาตัวอื่นที่อยู่ในกลุ่มเดียวกัน หรือต่างกลุ่ม

(the same class or different class)

ภายหลังการรักษาด้วยยา...

เมื่อพบว่า คนไข้สามารถตอบสนองต่อยา แม้ว่า อาการซึมเศร้าจะหายไปแล้วก็ตาม

เรายังต้องให้ยาต่อไปอีกอย่างน้อยเป็นเวลา 6 เดือน ทั้งนี้เพราะการ

เลิกยาเร็วเกินไป คนไข้มีโอกาสเกิดภาวะซึมเศร้าได้สูงมาก

สำหรับในกรณีที่เกิดมีอาการซึมเศร้ามากกว่าหนึ่งครั้ง...

เขาอาจจำเป็นต้องใช้ยาไปตลอดชีวิต และการตัดสินใจว่าจะใช้ยาต่อ หรือ

เลิกใช้ยา  จำเป็นต้องชั่งน้ำหนักดูโดยตัวคนไข้เอง และผู้ให้การรักษา

โดยพิจารณาถึงผลที่กระทบต่อคุณภาพของชีวิตเป็นสำคัญ

Serotonin Syndrome

Serotonin syndrome เป็นกลุ่มอาการอันไม่พึงประสงค์ที่มีความรุนแรง 

โดยมีมีอาการหลายอย่างดังต่อไปนี้ เช่นหงุดหงิด งุ่นง่าน, กล้ามตึง

(increase muscle tone), ตัวสั่น (shivering), กล้ามเนื้อกระตุก หรือหดเกร็ง

( twitching or spasms) และมีความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงไป

ยา antidepressants ทั้งหลายที่กล่าวมา...

สามารถทำให้ระดับความเข็มข้นของ serotonin ภายในสมองเปลี่ยนไป

โดยเฉพาะเมื่อมีการใช้สาร monoamine oxidase inhibitor ร่วมกับยากลุ่ม

Antidepressants  หรือใช้ร่วมกับยากลุ่ม serotonergic agents

เช่น selegeline (Eldepryl®), zolmitriptan (Zomig®)  เป็นเหตุให้มีการ

สะสมสารดังกล่าวในสมองเพิ่มมากขึ้น

ยากลุ่ม antidepressants ซึ่งมีส่วนสัมพันธ์กับ serotonin syndrome

มากที่สุด เห็นจะได้แก่ monoamine oxidase inhibitors,  SSRIs,

และ venlafaxine  หากมีปฏิกิริยาเกิดขึ้น เราจะต้องหยุดยาทันที

<< Prev. Next >>  Psycholtherapy

เมื่อคนสูงอายุต้องกินยารักษา : Osteoarthritic Pain (1) (Drug Therapy Considerations in Older Adults)

Jun 23, 2013

ในปัจจุบัน ...
มีการอ้างว่า  ประเทศไทยเรามีคนสูงอายุมากที่สุดในกลุ่มประเทศเอเซียน
ไปซะแล้ว โดยกล่าวว่า มีคนสูงวัยมากกว่า 65  มีถึง 12.8 %

ของประชากรทั้งหมด

จากสถิติของสหรัฐฯ เขารายงานเอาไว้ว่า...

ในคนแก่ที่มีอายุมากกว่า 65 ปี มีโอกาสที่เกิดโรคข้อกระดูก

ชนิดไขข้ออักเสบ (arthritis) ถึง 44 %

ความเจ็บปวดเป็นอาการอันสำคัญ ที่ทำให้คนไข้มาพบแพทย์...

ในกรณีที่มีอาการเจ็บปวดอย่างเฉียบพลัน มักจะหายได้เอง

ส่วนความเจ็บปวดชนิดเรื้อรัง หมายถึงการมีความเจ็บปวดอย่างต่อเนื่องติดต่อกัน

เป็นเวลายาวนาน ซึ่งเราอาจพบ หรือไม่พบสาเหตุ
ซึ่งทำให้เกิดอาการเจ็บปวดได้

โรคข้อเสื่อม หรือบางที่เราเรียก degenerative joint disease

เป็นสาเหตุทำให้เกิดความเจ็บปวดในคนสูงอายุได้ถึงสองในสามของ
ความเจ็บปวดทั้งหลาย โดยความเจ็บปวดที่เกิดขึ้น ไม่มีวิธีตรวจ
เป็นการเฉาะ (no objective tests)  แต่เป็นเพียงคำบอกเล่าของผู้ป่วยว่า
เขามีความรู้สึกเจ็บปวดเท่านั้น

ความเจ็บปวดเรื้อรังเมื่อเกิดขึ้นกับใครก็ตาม...
สามารถทำให้สมรรถภาพในการทำงานในชีวิตประจำวันลดลงไป

พร้อมๆ กับทำให้คุณภาพชีวิตลดลงไปได้ด้วย

คนสูงอายุจำนวนหนึ่งคาดว่า... 
ความเจ็บปวดมักจะมาพร้อมกับอายุที่แก่ตัวขึ้น มันเป็นเรื่องปกติ  
ดังนั้นพวกเขาจึงไม่บ่น ไม่ไปพบแพทย์ เพราะกลัวว่าจะได้รับการตรวจ 
และกลัวว่า จะเกิดผลอันไม่พึงประสงค์จากการรักษา

ความเจ็บปวดเรื้อรังที่เกิดขึ้น อาจก่อให้เกิดความเครียด, ซึมเศร้า, นอนไม่หลับ, 
ไม่มีสมาธิ, ไม่สามารถออกกำลังกายได้ตามปกติ,

และหมดความสนุกกับงานประจำของตัวเองไป

คนสูงอายุมักจะมีความทรมานจากโรคข้ออักเสื่อม... 

ซึ่งมีต้นเหตุให้เกิดความเจ็บปวดจากข้อเสื่อมนั่นเอง (arthritic pain)

และจากสถิติของสหรัฐฯ  มีรายงานเอาไว้ว่า 

มีคนทรมานจากโรคดังกล่าวถึง 21 ล้านคน  เป็นเพศหญิงได้มากกว่าเพศชาย 
โดยมีอายุมากกว่า 45 เป็นส่วนใหญ่ 

มีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่าง ที่ทำให้เกิดโรคข้อเสื่อม...

เป็นต้นว่า อายุที่แก่ขึ้น และความอ้วน อาจนำไปสู่การเกิดโรคข้อเสื่อมของข้อเข่า ,

และข้อด้านล่าง,  บาดเจ็บจากอบุติเหตุ หรือจากเล่นกีฬา หรือในระหว่างการ

ปฏิบัติงาน, สามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อเกิดโรคข้อเสื่อมได้

ความเจ็บปวดจากโรคข้อเสื่อม...

เป็นผลมาจากกระดูกอ่อนที่ปกคลุมข้อ (joint coverage) ถูกทำลาย

ซึ่งกระดูกอ่อนดังกล่าวจะทำหน้าที่ลดการกระแทกของข้อ และกระดูก

เมื่อกระดูกอ่อนถูกทำลายไป...

เป็นเหตุให้ปลายกระดูกที่มาจรดกัน จะเกิดการเสียดสีกัน...

ซึ่งก่อให้เกิดความเจ็บปวด และลดการเคลื่อนไหวไปในที่สุด

ความเจ็บปวดของโรคข้อเสื่อมจะมีลักษณะเป็นการเฉพาะ...

นั่นคือ อาการจะเลวลงเมื่อมีการลงน้ำหนักบนข้อที่เสื่อม (osteoarthritis)

และอาการจะดีขึ้นเมื่อได้มีการพักผ่อน

ข้ออักเสบที่พบได้บ่อยที่สุดได้แก่...

ข้อเข่า, ข้อสะโพก, เท้า, ข้อเท้า  และข้อที่อยู่ใกล้ปลายนิ้วมือ

อาการคนที่เป็นโรคข้อเสื่อม...

เขาจะมีความรู้สึกข้อจัง (stiffness) ในตอนเช้า, กดเจ็บ , กระดูกข้อโตขึ้น,

และการเคลื่อนไหวข้อลดลง ซึ่งจะแตกต่างจากโรค “รูมาตอยดื”  

โดยที่โรคข้อเสื่อมจะมีการอักเสบเพียงเล็กน้อย

และอยู่ในตำแหน่งที่เสื่อมเท่านั้น

>> Next:  osteoarthritis : การรักษา( Treatment Strategies)

Depression (3) : Drug Therapy

Jun 22,2013

ในการรักษาคนเป็นโรคซึมเศร้า...

เรามีวิธีการรักษาหลายอย่าง ที่ใช้กันบ่อย ได้แก่การรักษาด้วยยา

(medications) และ จิตบำบัด (psychotherapy) 

ซึ่งจะได้ผลดีที่สุดในคนไข้ที่เป็นโรคซึมเศร้าส่วนใหญ่

ในคนไข้บางราย  แพทย์ทั่วไปสามารถสั่งยาลดอาการซึมเศร้า

ให้แก่คนไข้ได้ แต่มีคนไข้เป็นจำนวนไม่น้อยอีกเช่นกันที่มีอาการทางจิต 

จะถูกส่งไปให้แพทย์เฉพาะทาง (psychologist)

อย่างไรก็ตาม ขอให้เข้าใจด้วยว่า 

การรักษาภาวะซึมเศร้าที่ได้ผลดีที่สุด คือการรักษาด้วยยา (medication)  

ร่วมกับจิดบำบัด (psychotherapy) 

Medications

เรามียาหลายตัวถูกนำไปใช้รักษาอาการซึมเศร้า ซึ่งถูกจัดแบ่งเป็นกลุ่ม 

โดยอาศัยผลของยาที่มีต่อสมอง และทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง

ในอารมณ์ของคนไข้

ชนิดของยารักษาอาการซึมเศร้า (antidepressants) ได้แก่:

§  Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs).

มีแพทย์เป็นจำนวนไม่น้อย เริ่มต้นการรักษาคนเป็นโรคซึมเศร้าด้วยยา 

ในกลุ่ม SSRIs  โดยยากลุ่มดังกล่าวค่อนข้างปลอดภัย 

มีผลข้างเคียงน้อยกว่ายากลุ่มอื่น

ยากลุ่ม SSRIs ประกอบด้วย fluoxetine (Prozac®), paroxetine (Plaxil®), sertraline (Zoloft®), citalopram (Celexa®)

และ escitalopram (Lexapro®)

ผลเสีย (side effects) ของยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ ความต้องการทางเพศลดลง 

และลดการสู่จุดสุดยอดของความรู้สึกทางเพศ

ส่วนผลเสียอย่างอื่นจะค่อยๆ หายไป เมื่อมีการปรับการใช้ยา  

โดยอาการเหล่านั้น ไดแก่ ปัญหาทางระบบย่อยอาหาร, การสั่นกระตุก 

หรือสดุ้งผวา (jitteriness), อยู่ไม่สุข (restlessness), ปวดศีรษะ (headache)

และ นอนไม่หลับ (insomnia)

Fluoxetine:

สารตัวนี้ จะมี long half-life เมื่อคนเรารับประทานเข้าไป

จะต้องใช้เวลานานถึง 6 อาทิตย์ จึงจะสามารถถูกขับออกจากร่างได้หมดสิ้น

และเนื่องจากมันมีผลกระทบกับเอ็นไซม์ของตับ cytochrome P450

จึงทำให้มีโอกาสทำให้เกิด ปฏิกิริยาระหว่าง ยา กับ ยา (drug-drug reaction)

เนื่องจากสาร Fluoxetine และ paroxetine 

จะมีผลกระทบต่อบทบาทของเอ็นไซม์ cytochrome P450 ทุกตัว 

ดังนั้น การใช้ยาทั้งสองจึงมีศักย์ภาพในการยับยั้งการเปลี่ยนแปลงทางเคมี (metabolism) ของยาตัวอื่นๆได้

สำหรับยา Sertraline, citalopram, และ escitaloram สามารถทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโดยเอ็นไซม์ cytochrome P450  เช่นกัน

แต่ไม่มีผลกระทบต่อ “เมทตาบอลิซึม”  ของยาตัวอื่น ๆ

นอกจากนั้น สาร Fluoxetine ได้แสดงให้เห็นว่า 

มันสามารถทำให้ค่า INR ในคนไข้ที่ได้รับการรักษาด้วย warfarin ได้คงที่แล้ว...

กลับมีค่าสูงขึ้น

นอกจากนั้น.

ยาทุกตัวในกลุ่ม SSRIs ยังมีส่วนทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในบทบาท

(function) ของเกล็ดเลือด และทำให้เกิดมีเลือดออกอย่างผิดปกติ

ในคนที่ไม่เคยได้รับยา “ต้านการเกาะตัวของเม็ดเลือด” (anticoagulants)

§  Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs).

ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ duloxetine (Cymvbalta®), venlafaxine (Effexor XR)

และ desvenlafaxine (Pristiq)

ผลข้างเคียงที่เกิดจากยาตัวนี้ จะเป็นเช่นเดียวกับยาในกลุ่ม SSRIs

นอกจากนั้น มันยังสามารถทำให้มีเหงื่อออกมากผิดปกติ, ปากแห้ง, หัวใจเต้นเร็ว 

และเกิดอาการท้องผูก

นอกเหนือจากทำหน้าที่ยับยั้งฤทธิ์ของ serotonin reuptake แล้ว

เรายังพบอีกว่า venlafaxine ยังทำหน้าที่ยับยั้ง norepinephrine reuptake 

เมื่อเราใช้ยาขนาด 150 mg/ วัน และหากใช้ยาในขนาดที่มากกว่านี้ 

มันสามารถยับยั้ง dopamine อีกด้วย

ยา venlafaxine เป็นยาที่มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะซึมเศร้า 

แต่เราจะต้องใช้ยาในวันหนึ่งบ่อยครั้ง

โชคดีที่เรามียาที่สามารถปล่อยฤทธิ์อย่างช้าๆ (sustained-release)

ชื่อ Effexor XR® ซึ่งใช้รับประทานวันละครั้ง

การใช้ยา venlafaxine ในขนาดสูง สามารถทำให้ระดับความดันโลหิต

เพิ่มสูงขึ้น 9 %

INR  เป็นตัวย่อ international Normalized Ratio…

ซึ่งเป็นการตรวจหาค่าของการจับตัวของเม็ดเลือด (blood clotting)

§  Norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor (NDRIs)

ยาที่อยู่กลุ่มนี้ ได้แก่ยา Bupropion (Wellbutrin)

Bupropion (Wellbutrin®)

เราเคยคิดว่า ยาตัวนี้มีฤทธิ์รักษาภาวะซึมเศร้า (antidepressant Effect) 

โดยออกฤทธิ์อย่างอ่อนต่อสาร norepinephrine, Serotonin, และ 

dopamine reuptake  จัดเป็นยาที่มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะซึมเศร้า 

และคนสูงอายุสามารถทนต่อการใช้ยาดังกล่าวได้เป็นอย่างดี

เคยมีการวิจัยเรือง bupropion…โดยใช้ยาดังกล่าวในคนสูงวัย 

ซึ่งเป็นโรคหัวใจ ปรากฏว่า เป็นยาที่มีประสิทธิภาพ  และปลอดภัย 

และเนื่องจากยา bupropion จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการทำให้เกิดอาการชักได้ 

ดังนั้น ยาตัวนี้จึงถูกจำกัด และเป็นข้อห้ามในคนไข้ที่เป็นโรคชัก 

และขนาดของยาไม่ควรเกิน 150 mg per per dose

ส่วนยาที่ออกฤทธิ์ช้า (sustained-released) ไม่ควรเกิน 450 mg 

สามารถลดความเสี่ยงต่อการทำให้เกิดอาการชักได้

ในการใช้ยา Bupropion ยังมีส่วนทำให้เกิดอาการกรสับกระส่าย และนอนไม่หลับ 

เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิดอาการดังกล่าว ควรให้ยาแก่คนไข้ ในตอนบ่าย

Bupropion จะไม่ผลกระทบต่อการปฏิบัติทางเพศ หรือถ้ามีก็น้อยมาก

ในกรณีที่มีการใช้ยารักษาโรค HIV/AIDS ด้วยยา Ritonavir…

พบว่า ยารักษาโรค HIV/AIDS ตัวนี้สามารถยับยั้งการเปลี่ยนแปลงทางเคมี

(metabolism) ของยา Bupropion ได้ 

เป็นเหตุทำให้มีระดับของยา Bupropion ในกระแสเลือดสูง

เนื่องจากการใช้ยามีโอกาสเพิ่มความเสี่ยงต่อการทำให้เกิดอาการชัก (seizures) ได้  

ด้งนั้น หากมีความจำเป็นต้องใช้ยาร่วม (combination) 

ก็ต้องระมัดระวังให้มาก....

§  Atypical antidepressants.

ยาที่ต้องจัดอยู่ในกลุ่มนี้ เป็นเพราะไม่สามารถจัดไว้ในกลุ่มใดได้ เช่น...

Trazodone (Oleptro) และ mirtazapine (Rameron)

เนื่องจากยาทั้งสองตัว ทำให้เกิดความรู้สึกสงบ  (sedating) 

จึงเหมาะที่จะให้ในในตอนเย็นก่อนนอน ช่วยทำให้นอนหลับดีขึ้น

ยาตัวใหม่สุดที่ผลิตขึ้นใหม่ ได้แก่ vilazodone (Vibryd) เป็นยาทีมี

ความเสี่ยงต่อการให้เกิดความผิดปกติทางเพศได้น้อย

และผลที่ไม่พึงประสงค์ ที่พบได้บ่อยจากยาตัวดังกล่าว คือ

ทำให้เกิดท้องร่วง, คลื่นไส้, อาเจียน, และนอนไม่หลับ

Trazodone

Trazodone (Desyrel®) เป็นตัวยับยั้งอย่างอ่อนต่อ serotonin uptake 

และเป็น norepinephrine antagonist ซึ่งเมื่อกินยาตัวดังกล่าวแล้ว

จะทำให้ความดันโลหิตลดต่ำเมื่อลุกขึ้นยืน ทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ

เป็นเหตุให้เกิดอาการวิงเวียนได้  จึงเป็นเหตุให้ไม่สามารถใช้ยาให้สูง

ถึงระดับของการรักษาได้ (therapeutic level)

นอกจากนั้น เรายังพบว่า trazodone เมื่อใช้กับเพศชาย...

จะทำให้อวัยวะเพศแข็งตัวค้าง (priapism) อาจถึงขั้นต้องได้รับการรักษา

ด้วยยา (medical intervention)

Mirtazapine (Remeron®)

มันคือ alpha-2 antagonist…

มีฤทธิ์ในการเพิ่มความเข็มข้นของ central norepinephrine

นอกจากนั้น Mertazapine ยังออกฤทธิ์ที่ตำแหน่ง cholinergic และ 

histamine-1 receptors ซึ่งใช้เป็นเหตุผลให้อธิบายถึงผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น  

โดยทำให้เกิดความสงบ (sedating), น้ำหนักเพิ่ม, 

และมีฤทธิ์เป็น Anticholinergic side effects คล้ายสาร TCAs

อย่างไรก็ตาม  mirtazapine ไม่มีผลกระทบต่อกระแสไฟฟ้าของ

กล้ามเนื้อหัวใจเท่าใดนัก

หากมีการใช้ mirtazapine ร่วมกับยาลดความดันโลหิต- clonidine

ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม central-2 agonist ...

จะพบว่า mirtazapine อาจทำให้เกิดภาวะ ความดันโลหิตเพิ่มสูงถึงขั้นวิกฤติ (hypertensive urgency) ...อาจทำให้สมองถูกทำลาย (stroke)

และ / หรือถึงแก่ความตายได้

นอกจากนั้น mertazapine หากให้ร่วมกับยาลดความดัน clonidine

สามารถทำให้เกิดปฏิกิริยาได้เหมือนกับยากลุ่ม TCAs

§  Tricyclic antidepressants (TCAs)  

ยาในกลุ่มนี้ เคยถูกนำไปใช้รักษาคนที่เป็นโรคซึมเศร้ามานานหลายปี
และมีประสิทธิภาพเหมือนยาที่ผลิตออกมาใหม่ๆ แต่เนื่องจากมันมีผลข้างเคียง

หลายอย่าง และมีความรุนแรง  ดังนั้นยาในกลุ่ม TCAs จึงไม่ได้ถูกนำมาใช้เท่าใด 

แต่จะใช้ยาในกลุ่ม TCAs ก็ต่อเมื่อเราได้ลองใช้ยากลุ่ม SSRI ก่อนแล้วไม่ได้ผล
ผลเสีย (side effects) ของยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ ทำให้ปากแห้ง, ตาพล่ามัว, 

ท้องผูก, และปัสสาวะไม่ออก (urinary retenstion),
หัวใจเต้นเร็ว, และทำให้เกิดอาการสับสน
นอกนั้น TCAs ยังทำให้คนไข้มีน้ำหนักเกิน (weight gain)

ตัวอย่างของยากลุ่ม TCAs ได้แก่ amitriptyline (Evavil®)

Nortriptyline (Palmelor®), และ Aventyl®, desipramine(Norpramine®), doxepin (Sinequan®),  และ amipramine (Trofranil®)

กลไกการทำงานของยากลุ่ม TCAs ประกอบด้วยการออกฤทธิ์ร่วมกับ

สารสื่อประสาทหลายตัว  โดยทำการยับยั้ง reuptake สาร norepinephrine

และ serotonin และยังออกฤทธิ์ต้านฤทธิ์ของ histamine, dopamine

และ cholinergic receptors

ยากลุ่ม TCAs เป็นยาที่มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะซึมเศร้า 

แต่มักจะก่อให้เกิดผลอันไม่พึงประสงค์ (side effect) ในคนสูงอายุได้

ที่พบได้บ่อย คือเกิดภาวะความดันโลหิตลดต่ำเมื่อคนไข้ลุกขึ้นยืน 

ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงของยากลุ่มดังกล่าว 

โดยทำให้คนสูงอายุมีโอกาสหกล้ม และกระดูกแตกหักได้

นอกจากนั้น ยาในกลุ่ม TCAs ยังทำให้คลื่นกระแสไฟฟ้าในหัวใจลดลง 

และเพิ่มความเสี่ยงต่อการทำให้หัวใจเต้นได้ไม่สม่ำเสมอ (arrhythmia) 

อาจทำให้คนไข้เสียชีวิตได้ โดยเฉพาะในคนไข้ที่เป็นโรคกล้ามเนื้อตาย

จากการขาดเลือด (MI)

ยากลุ่ม TCAs เองยังมีผลข้างเคียง- Anticholinergic side effects อีกด้วย

ซึ่งทำให้เกิดท้องผูก, ปากแห้ง, ปัสสาวะไม่ออก (urinary retention),

และตาพล่ามัว

สำหรับผลข้างเคียงทั้งสอง (urinary retention & blurred vision) 

จะก่อให้เกิดปัญหากับคนไข้ที่เป็นโรคต่อมลูกหมากโต (BPH)

และโรคต้อหินบางชนิด (certain types of gluaucoma)

เนื่องจากยาในกลุ่ม TCAs ก่อให้เกิดผลข้างเคียงมากมายตามทีกล่าว

ดังนั้น ยากลุ่มดังกล่าวจึงถูกจัดอยู่ในอันดับ 2 หรือ 3

(second or third-line therapy) 

เพื่อให้แพทย์ได้เลือกใช้รักษาภาวะซึมเศร้าเมื่อยาอันดับแรกใช้ไม่ได้ผล

ยากลุ่ม TCAs ที่ถูกนำไปใช้รักษาภาวะซึมเศร้าในรายที่เกิดในช่วงหลังของคนสูงอายุ ได้แก่ nortriptyline และ desipramine จัดเป็นยาที่มีผลข้างเคียงโดยเฉพาะ anticholinergic activity มีได้น้อย

§  Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs).

ยาที่อยู่ในกลุ่มนี้ เช่น tranylcypromine (Parnate) และ phenelzine
(Nardil)  จะเป็นยาตัวสุดท้ายที่จะถูกนำไปใช้รักษาคนเป็นโรคซึมเศร้าที่เป็นเช่นนั้น เป็นเพราะยาในกลุ่มนี้ (MAOIs) สามารถก่อให้เกิด

ผลข้างเคียงที่มีอันตรายสูง 

MAOIs  สามารถทำปฏิกิริยากับอาหารบางอย่าง 

ซึ่งเมื่อเกิดขึ้นแล้ว สามารถทำให้ตายได้  อาหารเหล่านั้นได้แก่ เนยแข็ง (cheese), ของดอง (pickles), และไวน์ (wines) และยาบางอย่าง
เช่น ยาลดอาการคัดจมูก (decongestant)

ยาที่ผลิตออกมาใหม่กลุ่ม MAOIs ได้แก่ Selegiline (Emsam)
เป็นยาที่ใช้ง่ายมาก เพียงแค่วางแปะไว้ที่ผิวหนังเท่านั้น ซึ่งมีผลข้างเคียงน้อย
ยาในกลุ่ม MAOIs ห้ามใช้ร่วมกับยากลุ่ม SSRIs

§  Other medication strategies.
แพทย์อาจแนะนำให้ท่านใช้ยาตัวอื่น ๆ เพื่อรักษาอาการซึมเศร้าของคน
ไข้  ยาเหล่านั้นได้แก่ ยาที่ทำหน้ากระตุ้น (stimulants),
ยากล่อมประสาท (mood stabilizing medications),
ยารักษาอาการเครียด (anti-anxiety) และอื่นๆ

ในคนไข้บางราย แพทย์อาจสั่งยา antidepressants หนึ่ง หรือสองตัว
รวมกัน หรือใช้ร่วมกับยาตัวอื่น ๆ เพื่อให้ได้รับการรักษาที่ดีขึ้น
และกลวิธีดังกล่าว เราเรียกว่า augmentation

§  Finding the right medication.
ทุกคนต่างมีความแตกต่าง ดังนั้น การเลือกใช้ยาที่ถูกต้อง 

หรือเหมาะสมสำหรับแต่ละคน จึงมีแนวโน้มที่จะเป็นการลองผิดลองถูก
(trial and error)  ซึ่งหมายความว่า เราจำเป็นต้องมีความอดทนต่อการใช้ยา 

โดยใช้ยานานถึง 8 อาทิตย์ หรือนานกว่า เพื่อให้เกิดผลที่สมบูรณ์ (full effect)

ในระหว่างรับประทานยา antidepressant แล้วเกิดมีผลข้างเคียงเกิดขึ้น
อย่าหยุดยาโดยไม่ได้บอกแพทย์

St. John’s Wort

ยาตัวนี้ เป็นผลิตภัณฑ์ที่ขึ้นชื่อ  เป็นสมุนไพร มีฤทธิ์ยับยั้งสารต่างๆ

เช่น serotonin reuptake, norepinephrine, และ dopamine

เป็นสมุนไพรที่ถูกนำไปใช้รักษาภาวะซึมเศร้า  ที่มีความรุนแรงเล็กน้อยถึง

ขนาดพอประมาณ (mild-moderated)…

แต่ไม่สามารถใช้ได้ผลกับรายซึมเศร้าที่มีความรุนแรงได้

St. John’s wort จะเสริมฤทธิ์ของเอ็นไซม์ cytochrome P450-3A4,2C9 

จึงเป็นเหตุทำให้มีการลดระดับของยาต่างๆ ที่ใช้ร่วมกับ St John's Wort

เช่น  cyclosporine, warfarin, protease inhibitors, digoxin

<< Prev.  Next >>