วันอาทิตย์ที่ 23 มิถุนายน พ.ศ. 2556

Depression (6) : Case Discussion

 Jun 22,2013

Continued…

Mrs. Smith (Case II) ได้แสดงให้เห็นว่า เธอเป็นโรคซึมเศร้า...
เธอได้รับสาร antidepressant ซึ่งเป็น SSRI ซึ่งเป็นยาที่จัดอยู่ในอันดับแรก 
(first-line therapy) สำหรับใช้รักษาโรคซึมเศร้าของเธอ  โดย
ยากลุ่มดังกล่าว มีผลต่อหัวใจ และผลทาง anticholinergic effect น้อย

อย่างไรก็ตาม ยา fluoxetine (Prozac®)…
มีรายงานเอาไว้ว่า ยาตัวนี้มีผลทำให้ยาป้องกันการจับตัวของเม็ดเลือด
เมื่อมีการใช้ยาทั้งสองร่วมกับ warfarin จะมีโอกาสเพิ่มความเสี่ยงต่อการทำ
ให้มีเลือดออกได้มากยิ่งขึ้น

ที่เป็นเช่นนั้น เป็นเพราะ สาร fluoxetine (Prozac®) มีผลกระทบต่อเอ็น
ไซม์ cytochrome P450 3A4 ซึ่งรับผิดชอบต่อการเปลี่ยนแปลงทางเคมี
ของ warfarin เป็นเหตุให้มียาตัวดังกล่าวในกระแสเลือดเพิ่มสูงอัน 
นอกจากนั้น ยา fluoxetine ยังขัดขวางการทำงานของเกล็ดเลือดอีกด้วย
ดังนั้น มันจึงเพิ่มความเสี่ยงต่อการทำให้มีเลือดออกได้มากขึ้น

ไม่แต่เพียงเท่านั้น...
Mrs. Smith  เธอยังหาเรื่องใส่ตัวเองอีก ด้วยการซื้อยาลดกรดในกระเพาะอาหาร-  Cimetidine (Tagamet HB®) มาใช้ (กิน) อีก
ซึ่งอันตราที่จะเกิดขึ้น คือ มันอาจทำให้อาการซึมเศร้าของเธอเลวลงได้

ข้อเสนอแนะ:

แนะนำให้คนไข้สูงอายุได้รู้ว่า จะกินยารักษาอาการซึมเศร้า เมื่อใด
และกินอย่างไร ?

เมื่อได้กินยาพวก nortiptyline, doxepine, trazodone หรือ Mirtazapine...
เวลาจะเปลี่ยนท่าทาง เช่น จากท่านอนเป็นท่านั่ง ให้ลุกขึ้นอย่างช้า ๆ 
เพราะยาดังกล่าวจำทำความดันโลหิตลดต่ำลง ทำให้การไหลเวียนของเลือดสู่สมอง
ลดน้อยลง ซึ่งจะก่อให้เกิดอาการวิงเวียน และหน้ามืดได้

ยาในกลุ่ม  sedating antidepressant ที่ใช้ทำให้ง่วง เช่น trazodone 
หรือ bupropion ให้รับประทานก่อนเข้านอน

Activating antidepressants เช่น sertraline หรือbupropion ให้
ใช้ (กิน) ในขณะที่คนไข้ยังตื่น

ให้ปรึกษาแพทย์ผู้ให้การรักษาเรื่องยาที่ใช้ (กิน) ว่า มันทำงานได้นานแค่ใด ?

ในคนสูงอายุจะตอบสนองต่อยาได้ช้ามาก กว่าจะเห็นผลอาจกินเวลา
นานถึง 12 อาทิตย์ (สามเดือน) ดังนั้น คนไข้จะต้องใช้ยาอย่างต่อเนื่อง
อย่างน้อย 3  เดือน แม้ว่า เขาจะรู้สึกว่าไม่ได้ผลจากการรักษาเลย

ระยะเวลาของการรักษา (duration of treatment) อาจแตกต่างกันไป
โดยมีส่วนสัมพันธ์กับ การเริ่มของอาการ, และปรากฏการณ์ซึมเศร้าในอดีต

เตือนคนไข้ให้ระวังการหยุดยารักษาอาการซึมเศร้า (antidepressant Rx)
อย่าหยุดยาอย่างฉับพลัน...
เพราะมันจะก่อให้เกิดอาการถอน (withdrawal) ซึ่งมีอาการคล้ายๆ อาการของ 
serotonin syndrome เช่น กระสับกระส่าย,  และนอนไม่หลับ, 
มีเหงื่อออกมาก (sweating), อยู่ไม่สุข (restlessness), ชักกระ (seizures)

Warfarin (Coumadin®)…
โดยตัวของมัน  เมื่อคนใข่ใช้ยาตัวดังกล่าว สารถเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเลือด
ออกได้อยู่แล้ว  เมื่อคนไข้มีการใช้ร่วมกับยารักษาภาะวซึมเศร้า เช่น Fluoxetine
อะไรจะเกิดขึ้น ?

Fluoxetine…เป็น antidepressant กลุ่ม SSRIs
มันจะทำหน้าที่ยับยั้งเอ็นไซม์ (CYP3A4) ซึ่งรับผิดชอบต่อการเปลี่ยนแปลงทาง
เคมี (metabolism) ของยา warfarin แถมยังทำให้การทำงานของเกล็ดเลือด
(platelet) เลวลงด้วย

ดังนั้น  เมื่อมีการให้ยา warfarin ร่วมกับ Fluoxetine  จะปรากฏว่า มันสามารถทำ
ให้คนไข้มีความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกได้สูงขึ้น 

เนื่องจาก Mrs. Smith ได้รับผลดีจากการรักษาด้วย antidepressant 
ดังนั้น แพทย์ผู้ทำการรักษาจึงน่าจะปรับแผนการรักษา 
เพื่อไม่ให้เกิดมีปฏิกิริยาระหว่างยาทั้งสอง (drug interaction)
ซึ่งสามารถกระทำได้ด้วยการเปลี่ยนยาเป็น sertraline หรือ
Citalopram

สุดท้าย...
Mrs Smith เลือกใช้ (กิน) ยาที่ซื้อจากรานขายยา เช่น
Cimetidine (Tagamet HB®) ซึ่งเป็นยาที่อาจทำให้เกิดอาการซึมเศร้าได้
ซึ่งในกรณีเช่นนี้ เภสัชกรที่ทำหน้าทิ่อภิบาลเภสัชกรรม สามารถให้คำแนะนำ
หรือทำงานร่วมกับแพทย์ผู้ให้การรักษาคนไข้ได้

โดยสรุป...
ถึงแม้ว่า ผลของคุณภาพชีวิตจะลดลง และอันตรายจากการเพิ่มความเสี่ยง
ต่อการฆ่าตัวตาย (suicide) ในคนสูงอายุมีได้สูงก็ตาม...
แต่ก็ปรากฏว่า  ภาวะซึมเศร้ายังเป็นโรคที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยเท่าที่ควร

มีอุปสรรคขวางกั้นไม่ให้คนสูงอายุเป็นโรคซึมเศร้าจำนวนไม่น้อย ไม่ได้รับ
การวินิจฉัย  ที่เป็นเช่นนั้น เป็นเพราะเราเข้าใจขเอาเองว่า
ภาวะดังกล่าว เป็นส่วนหนึ่งที่เกิดขึ้นตามธรรมชิติของการมีอายุ “แก่” ขึ้น

เมื่อคนสูงอายุได้รับการรักษา และการรักษาที่ได้รับเหมาะสม
คนสูงอายุที่เป็นโรค “ซึมเศร้า” สามารถรักษาได้
และการใช้ยาถือเป็นหัวใจของการรักษาโรคซึมเศร้าในคนสูงวัย


<< Prev.  

Sources:

Pharmacy.ca.gov
Mayoclinic

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น