Depression (3) : Drug Therapy

Jun 22,2013

ในการรักษาคนเป็นโรคซึมเศร้า...

เรามีวิธีการรักษาหลายอย่าง ที่ใช้กันบ่อย ได้แก่การรักษาด้วยยา

(medications) และ จิตบำบัด (psychotherapy) 

ซึ่งจะได้ผลดีที่สุดในคนไข้ที่เป็นโรคซึมเศร้าส่วนใหญ่

ในคนไข้บางราย  แพทย์ทั่วไปสามารถสั่งยาลดอาการซึมเศร้า

ให้แก่คนไข้ได้ แต่มีคนไข้เป็นจำนวนไม่น้อยอีกเช่นกันที่มีอาการทางจิต 

จะถูกส่งไปให้แพทย์เฉพาะทาง (psychologist)

อย่างไรก็ตาม ขอให้เข้าใจด้วยว่า 

การรักษาภาวะซึมเศร้าที่ได้ผลดีที่สุด คือการรักษาด้วยยา (medication)  

ร่วมกับจิดบำบัด (psychotherapy) 

Medications

เรามียาหลายตัวถูกนำไปใช้รักษาอาการซึมเศร้า ซึ่งถูกจัดแบ่งเป็นกลุ่ม 

โดยอาศัยผลของยาที่มีต่อสมอง และทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง

ในอารมณ์ของคนไข้

ชนิดของยารักษาอาการซึมเศร้า (antidepressants) ได้แก่:

§  Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs).

มีแพทย์เป็นจำนวนไม่น้อย เริ่มต้นการรักษาคนเป็นโรคซึมเศร้าด้วยยา 

ในกลุ่ม SSRIs  โดยยากลุ่มดังกล่าวค่อนข้างปลอดภัย 

มีผลข้างเคียงน้อยกว่ายากลุ่มอื่น

ยากลุ่ม SSRIs ประกอบด้วย fluoxetine (Prozac®), paroxetine (Plaxil®), sertraline (Zoloft®), citalopram (Celexa®)

และ escitalopram (Lexapro®)

ผลเสีย (side effects) ของยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ ความต้องการทางเพศลดลง 

และลดการสู่จุดสุดยอดของความรู้สึกทางเพศ

ส่วนผลเสียอย่างอื่นจะค่อยๆ หายไป เมื่อมีการปรับการใช้ยา  

โดยอาการเหล่านั้น ไดแก่ ปัญหาทางระบบย่อยอาหาร, การสั่นกระตุก 

หรือสดุ้งผวา (jitteriness), อยู่ไม่สุข (restlessness), ปวดศีรษะ (headache)

และ นอนไม่หลับ (insomnia)

Fluoxetine:

สารตัวนี้ จะมี long half-life เมื่อคนเรารับประทานเข้าไป

จะต้องใช้เวลานานถึง 6 อาทิตย์ จึงจะสามารถถูกขับออกจากร่างได้หมดสิ้น

และเนื่องจากมันมีผลกระทบกับเอ็นไซม์ของตับ cytochrome P450

จึงทำให้มีโอกาสทำให้เกิด ปฏิกิริยาระหว่าง ยา กับ ยา (drug-drug reaction)

เนื่องจากสาร Fluoxetine และ paroxetine 

จะมีผลกระทบต่อบทบาทของเอ็นไซม์ cytochrome P450 ทุกตัว 

ดังนั้น การใช้ยาทั้งสองจึงมีศักย์ภาพในการยับยั้งการเปลี่ยนแปลงทางเคมี (metabolism) ของยาตัวอื่นๆได้

สำหรับยา Sertraline, citalopram, และ escitaloram สามารถทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโดยเอ็นไซม์ cytochrome P450  เช่นกัน

แต่ไม่มีผลกระทบต่อ “เมทตาบอลิซึม”  ของยาตัวอื่น ๆ

นอกจากนั้น สาร Fluoxetine ได้แสดงให้เห็นว่า 

มันสามารถทำให้ค่า INR ในคนไข้ที่ได้รับการรักษาด้วย warfarin ได้คงที่แล้ว...

กลับมีค่าสูงขึ้น

นอกจากนั้น.

ยาทุกตัวในกลุ่ม SSRIs ยังมีส่วนทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในบทบาท

(function) ของเกล็ดเลือด และทำให้เกิดมีเลือดออกอย่างผิดปกติ

ในคนที่ไม่เคยได้รับยา “ต้านการเกาะตัวของเม็ดเลือด” (anticoagulants)

§  Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs).

ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ duloxetine (Cymvbalta®), venlafaxine (Effexor XR)

และ desvenlafaxine (Pristiq)

ผลข้างเคียงที่เกิดจากยาตัวนี้ จะเป็นเช่นเดียวกับยาในกลุ่ม SSRIs

นอกจากนั้น มันยังสามารถทำให้มีเหงื่อออกมากผิดปกติ, ปากแห้ง, หัวใจเต้นเร็ว 

และเกิดอาการท้องผูก

นอกเหนือจากทำหน้าที่ยับยั้งฤทธิ์ของ serotonin reuptake แล้ว

เรายังพบอีกว่า venlafaxine ยังทำหน้าที่ยับยั้ง norepinephrine reuptake 

เมื่อเราใช้ยาขนาด 150 mg/ วัน และหากใช้ยาในขนาดที่มากกว่านี้ 

มันสามารถยับยั้ง dopamine อีกด้วย

ยา venlafaxine เป็นยาที่มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะซึมเศร้า 

แต่เราจะต้องใช้ยาในวันหนึ่งบ่อยครั้ง

โชคดีที่เรามียาที่สามารถปล่อยฤทธิ์อย่างช้าๆ (sustained-release)

ชื่อ Effexor XR® ซึ่งใช้รับประทานวันละครั้ง

การใช้ยา venlafaxine ในขนาดสูง สามารถทำให้ระดับความดันโลหิต

เพิ่มสูงขึ้น 9 %

INR  เป็นตัวย่อ international Normalized Ratio…

ซึ่งเป็นการตรวจหาค่าของการจับตัวของเม็ดเลือด (blood clotting)

§  Norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor (NDRIs)

ยาที่อยู่กลุ่มนี้ ได้แก่ยา Bupropion (Wellbutrin)

Bupropion (Wellbutrin®)

เราเคยคิดว่า ยาตัวนี้มีฤทธิ์รักษาภาวะซึมเศร้า (antidepressant Effect) 

โดยออกฤทธิ์อย่างอ่อนต่อสาร norepinephrine, Serotonin, และ 

dopamine reuptake  จัดเป็นยาที่มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะซึมเศร้า 

และคนสูงอายุสามารถทนต่อการใช้ยาดังกล่าวได้เป็นอย่างดี

เคยมีการวิจัยเรือง bupropion…โดยใช้ยาดังกล่าวในคนสูงวัย 

ซึ่งเป็นโรคหัวใจ ปรากฏว่า เป็นยาที่มีประสิทธิภาพ  และปลอดภัย 

และเนื่องจากยา bupropion จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการทำให้เกิดอาการชักได้ 

ดังนั้น ยาตัวนี้จึงถูกจำกัด และเป็นข้อห้ามในคนไข้ที่เป็นโรคชัก 

และขนาดของยาไม่ควรเกิน 150 mg per per dose

ส่วนยาที่ออกฤทธิ์ช้า (sustained-released) ไม่ควรเกิน 450 mg 

สามารถลดความเสี่ยงต่อการทำให้เกิดอาการชักได้

ในการใช้ยา Bupropion ยังมีส่วนทำให้เกิดอาการกรสับกระส่าย และนอนไม่หลับ 

เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิดอาการดังกล่าว ควรให้ยาแก่คนไข้ ในตอนบ่าย

Bupropion จะไม่ผลกระทบต่อการปฏิบัติทางเพศ หรือถ้ามีก็น้อยมาก

ในกรณีที่มีการใช้ยารักษาโรค HIV/AIDS ด้วยยา Ritonavir…

พบว่า ยารักษาโรค HIV/AIDS ตัวนี้สามารถยับยั้งการเปลี่ยนแปลงทางเคมี

(metabolism) ของยา Bupropion ได้ 

เป็นเหตุทำให้มีระดับของยา Bupropion ในกระแสเลือดสูง

เนื่องจากการใช้ยามีโอกาสเพิ่มความเสี่ยงต่อการทำให้เกิดอาการชัก (seizures) ได้  

ด้งนั้น หากมีความจำเป็นต้องใช้ยาร่วม (combination) 

ก็ต้องระมัดระวังให้มาก....

§  Atypical antidepressants.

ยาที่ต้องจัดอยู่ในกลุ่มนี้ เป็นเพราะไม่สามารถจัดไว้ในกลุ่มใดได้ เช่น...

Trazodone (Oleptro) และ mirtazapine (Rameron)

เนื่องจากยาทั้งสองตัว ทำให้เกิดความรู้สึกสงบ  (sedating) 

จึงเหมาะที่จะให้ในในตอนเย็นก่อนนอน ช่วยทำให้นอนหลับดีขึ้น

ยาตัวใหม่สุดที่ผลิตขึ้นใหม่ ได้แก่ vilazodone (Vibryd) เป็นยาทีมี

ความเสี่ยงต่อการให้เกิดความผิดปกติทางเพศได้น้อย

และผลที่ไม่พึงประสงค์ ที่พบได้บ่อยจากยาตัวดังกล่าว คือ

ทำให้เกิดท้องร่วง, คลื่นไส้, อาเจียน, และนอนไม่หลับ

Trazodone

Trazodone (Desyrel®) เป็นตัวยับยั้งอย่างอ่อนต่อ serotonin uptake 

และเป็น norepinephrine antagonist ซึ่งเมื่อกินยาตัวดังกล่าวแล้ว

จะทำให้ความดันโลหิตลดต่ำเมื่อลุกขึ้นยืน ทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ

เป็นเหตุให้เกิดอาการวิงเวียนได้  จึงเป็นเหตุให้ไม่สามารถใช้ยาให้สูง

ถึงระดับของการรักษาได้ (therapeutic level)

นอกจากนั้น เรายังพบว่า trazodone เมื่อใช้กับเพศชาย...

จะทำให้อวัยวะเพศแข็งตัวค้าง (priapism) อาจถึงขั้นต้องได้รับการรักษา

ด้วยยา (medical intervention)

Mirtazapine (Remeron®)

มันคือ alpha-2 antagonist…

มีฤทธิ์ในการเพิ่มความเข็มข้นของ central norepinephrine

นอกจากนั้น Mertazapine ยังออกฤทธิ์ที่ตำแหน่ง cholinergic และ 

histamine-1 receptors ซึ่งใช้เป็นเหตุผลให้อธิบายถึงผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น  

โดยทำให้เกิดความสงบ (sedating), น้ำหนักเพิ่ม, 

และมีฤทธิ์เป็น Anticholinergic side effects คล้ายสาร TCAs

อย่างไรก็ตาม  mirtazapine ไม่มีผลกระทบต่อกระแสไฟฟ้าของ

กล้ามเนื้อหัวใจเท่าใดนัก

หากมีการใช้ mirtazapine ร่วมกับยาลดความดันโลหิต- clonidine

ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม central-2 agonist ...

จะพบว่า mirtazapine อาจทำให้เกิดภาวะ ความดันโลหิตเพิ่มสูงถึงขั้นวิกฤติ (hypertensive urgency) ...อาจทำให้สมองถูกทำลาย (stroke)

และ / หรือถึงแก่ความตายได้

นอกจากนั้น mertazapine หากให้ร่วมกับยาลดความดัน clonidine

สามารถทำให้เกิดปฏิกิริยาได้เหมือนกับยากลุ่ม TCAs

§  Tricyclic antidepressants (TCAs)  

ยาในกลุ่มนี้ เคยถูกนำไปใช้รักษาคนที่เป็นโรคซึมเศร้ามานานหลายปี
และมีประสิทธิภาพเหมือนยาที่ผลิตออกมาใหม่ๆ แต่เนื่องจากมันมีผลข้างเคียง

หลายอย่าง และมีความรุนแรง  ดังนั้นยาในกลุ่ม TCAs จึงไม่ได้ถูกนำมาใช้เท่าใด 

แต่จะใช้ยาในกลุ่ม TCAs ก็ต่อเมื่อเราได้ลองใช้ยากลุ่ม SSRI ก่อนแล้วไม่ได้ผล
ผลเสีย (side effects) ของยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ ทำให้ปากแห้ง, ตาพล่ามัว, 

ท้องผูก, และปัสสาวะไม่ออก (urinary retenstion),
หัวใจเต้นเร็ว, และทำให้เกิดอาการสับสน
นอกนั้น TCAs ยังทำให้คนไข้มีน้ำหนักเกิน (weight gain)

ตัวอย่างของยากลุ่ม TCAs ได้แก่ amitriptyline (Evavil®)

Nortriptyline (Palmelor®), และ Aventyl®, desipramine(Norpramine®), doxepin (Sinequan®),  และ amipramine (Trofranil®)

กลไกการทำงานของยากลุ่ม TCAs ประกอบด้วยการออกฤทธิ์ร่วมกับ

สารสื่อประสาทหลายตัว  โดยทำการยับยั้ง reuptake สาร norepinephrine

และ serotonin และยังออกฤทธิ์ต้านฤทธิ์ของ histamine, dopamine

และ cholinergic receptors

ยากลุ่ม TCAs เป็นยาที่มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะซึมเศร้า 

แต่มักจะก่อให้เกิดผลอันไม่พึงประสงค์ (side effect) ในคนสูงอายุได้

ที่พบได้บ่อย คือเกิดภาวะความดันโลหิตลดต่ำเมื่อคนไข้ลุกขึ้นยืน 

ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงของยากลุ่มดังกล่าว 

โดยทำให้คนสูงอายุมีโอกาสหกล้ม และกระดูกแตกหักได้

นอกจากนั้น ยาในกลุ่ม TCAs ยังทำให้คลื่นกระแสไฟฟ้าในหัวใจลดลง 

และเพิ่มความเสี่ยงต่อการทำให้หัวใจเต้นได้ไม่สม่ำเสมอ (arrhythmia) 

อาจทำให้คนไข้เสียชีวิตได้ โดยเฉพาะในคนไข้ที่เป็นโรคกล้ามเนื้อตาย

จากการขาดเลือด (MI)

ยากลุ่ม TCAs เองยังมีผลข้างเคียง- Anticholinergic side effects อีกด้วย

ซึ่งทำให้เกิดท้องผูก, ปากแห้ง, ปัสสาวะไม่ออก (urinary retention),

และตาพล่ามัว

สำหรับผลข้างเคียงทั้งสอง (urinary retention & blurred vision) 

จะก่อให้เกิดปัญหากับคนไข้ที่เป็นโรคต่อมลูกหมากโต (BPH)

และโรคต้อหินบางชนิด (certain types of gluaucoma)

เนื่องจากยาในกลุ่ม TCAs ก่อให้เกิดผลข้างเคียงมากมายตามทีกล่าว

ดังนั้น ยากลุ่มดังกล่าวจึงถูกจัดอยู่ในอันดับ 2 หรือ 3

(second or third-line therapy) 

เพื่อให้แพทย์ได้เลือกใช้รักษาภาวะซึมเศร้าเมื่อยาอันดับแรกใช้ไม่ได้ผล

ยากลุ่ม TCAs ที่ถูกนำไปใช้รักษาภาวะซึมเศร้าในรายที่เกิดในช่วงหลังของคนสูงอายุ ได้แก่ nortriptyline และ desipramine จัดเป็นยาที่มีผลข้างเคียงโดยเฉพาะ anticholinergic activity มีได้น้อย

§  Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs).

ยาที่อยู่ในกลุ่มนี้ เช่น tranylcypromine (Parnate) และ phenelzine
(Nardil)  จะเป็นยาตัวสุดท้ายที่จะถูกนำไปใช้รักษาคนเป็นโรคซึมเศร้าที่เป็นเช่นนั้น เป็นเพราะยาในกลุ่มนี้ (MAOIs) สามารถก่อให้เกิด

ผลข้างเคียงที่มีอันตรายสูง 

MAOIs  สามารถทำปฏิกิริยากับอาหารบางอย่าง 

ซึ่งเมื่อเกิดขึ้นแล้ว สามารถทำให้ตายได้  อาหารเหล่านั้นได้แก่ เนยแข็ง (cheese), ของดอง (pickles), และไวน์ (wines) และยาบางอย่าง
เช่น ยาลดอาการคัดจมูก (decongestant)

ยาที่ผลิตออกมาใหม่กลุ่ม MAOIs ได้แก่ Selegiline (Emsam)
เป็นยาที่ใช้ง่ายมาก เพียงแค่วางแปะไว้ที่ผิวหนังเท่านั้น ซึ่งมีผลข้างเคียงน้อย
ยาในกลุ่ม MAOIs ห้ามใช้ร่วมกับยากลุ่ม SSRIs

§  Other medication strategies.
แพทย์อาจแนะนำให้ท่านใช้ยาตัวอื่น ๆ เพื่อรักษาอาการซึมเศร้าของคน
ไข้  ยาเหล่านั้นได้แก่ ยาที่ทำหน้ากระตุ้น (stimulants),
ยากล่อมประสาท (mood stabilizing medications),
ยารักษาอาการเครียด (anti-anxiety) และอื่นๆ

ในคนไข้บางราย แพทย์อาจสั่งยา antidepressants หนึ่ง หรือสองตัว
รวมกัน หรือใช้ร่วมกับยาตัวอื่น ๆ เพื่อให้ได้รับการรักษาที่ดีขึ้น
และกลวิธีดังกล่าว เราเรียกว่า augmentation

§  Finding the right medication.
ทุกคนต่างมีความแตกต่าง ดังนั้น การเลือกใช้ยาที่ถูกต้อง 

หรือเหมาะสมสำหรับแต่ละคน จึงมีแนวโน้มที่จะเป็นการลองผิดลองถูก
(trial and error)  ซึ่งหมายความว่า เราจำเป็นต้องมีความอดทนต่อการใช้ยา 

โดยใช้ยานานถึง 8 อาทิตย์ หรือนานกว่า เพื่อให้เกิดผลที่สมบูรณ์ (full effect)

ในระหว่างรับประทานยา antidepressant แล้วเกิดมีผลข้างเคียงเกิดขึ้น
อย่าหยุดยาโดยไม่ได้บอกแพทย์

St. John’s Wort

ยาตัวนี้ เป็นผลิตภัณฑ์ที่ขึ้นชื่อ  เป็นสมุนไพร มีฤทธิ์ยับยั้งสารต่างๆ

เช่น serotonin reuptake, norepinephrine, และ dopamine

เป็นสมุนไพรที่ถูกนำไปใช้รักษาภาวะซึมเศร้า  ที่มีความรุนแรงเล็กน้อยถึง

ขนาดพอประมาณ (mild-moderated)…

แต่ไม่สามารถใช้ได้ผลกับรายซึมเศร้าที่มีความรุนแรงได้

St. John’s wort จะเสริมฤทธิ์ของเอ็นไซม์ cytochrome P450-3A4,2C9 

จึงเป็นเหตุทำให้มีการลดระดับของยาต่างๆ ที่ใช้ร่วมกับ St John's Wort

เช่น  cyclosporine, warfarin, protease inhibitors, digoxin

<< Prev.  Next >>