มีคนไข้สูงอายุจำนวนหนึ่ง มารับการบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาล
ด้วยโรคประจำตัวหลายโรคด้วยกัน...เช่น ความดัน เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง...
ในคนไข้เหลานั้น...ส่วนใหญ่จะได้รับยาต่อต้านเกล็ดเลือด (anti-platelet)ด้วย
บางรายได้รับ aspirin บางรายได้ Plavix (clopidogrel)
บางรายได้ทั้งสองตัว คือ ทั้ง aspirin และ plavix...
คำถามจึงเกิดขึ้นว่า:
"มีหลักเกณฑ์...อย่างไร ?"
Which is right for which patients?
ภายหลังจากการใช้แอสไพริน ในขนาดต่ำ ๆ สามารถลดความเสี่ยงต่อการทำให้หัวใจขาดเลือด
ปรากฏว่า มียาต้านเกล็ดเลือด (anti-platelet)ถูกผลิตออกมาหลายตัว
เช่น clopidogrel (Plavix), aspirin-dipyridamole (Aggrenox)
และ prasugrel (effient)
ผลจากการตลาดสู่แพทย์ผู้ทำการรักษา
ปรากฏว่า clopidogrel ได้กลายเป็นตัวเลือกตัวที่สองลองจากแอสไพริน
ประเด็นที่หยิบยกมา คือ ยาใหม่ที่ผลิตขึ้นนั้น มีปะสิทธิผล และปลอดภัยกว่ายา แอสไพรินหรือไม่?
ที่รู้แน่ ๆ ยาที่ผลิตออกมาใหม่ มีราคาแพงกว่ายาแอสไพรินหลายเท่า
ยกตัวอย่าง clopidrogel ต้องจ่าย 160 เหรียญสหรัฐฯ ต่อเดือน ,
dipyridamole-aspirin ต้องจ่าย 180 เหรียญต่อเดือน
ส่วยแอสไพริน จ่ายแค่ 1.30 เหรียญต่อเดือนเท่านั้น
จะเห็นว่าราคาต่างกันมากทีเดียว
ลองมาดูซิว่า...ประสิทธิผลมันคุ้มค่ากับราคาที่ต้องจ่ายหรือไม่ ? และเขาใช้ในกรณีไหนบ้าง ?
จาการศศึกษาของ the CURE, COMMIT and CLARITY
ในกลุ่มคนไข้ Acute cornonary syndrome (ACS)
มีการเปรียบเทียบการใช้ยา clopidogrel (plavix) + aspirin กับ ยา aspirin ตัวเดียว
พบว่าในคนไข้ทีเป็นโรค unstable angina และรายที่เป็นกล้ามเนื้อหัวใจตาย (MI)
การใช้ยาร่วมระหว่าง clopidogrel + aspirin
จะเหนือกว่าการใช้ aspirin เพียงอย่างเดียว
นอกจากนั้น การรักษาภาวะดังกล่าวด้วย clopidogrel + aspirin ในระยะสั้น
จะไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือด ในกระเพาะอาหาร
แต่หากใช้ยา (ร่วม)ในระยะยาว คนไข้มีโอกาสเสี่ยงต่องการตกเลือดในกระเพาะเพิ่มขึ้น
ดังนั้น การใช้ยาสองตัวร่วมกัน จึงควรพิจารณาผลประโยชน์ที่จะได้จากยาให้มาก
ยาต้านเกล็ดเลือดตัวใหม่(2007)- prasugrel (Effient)
เมื่อใช้ร่วมกับ aspirin แล้ว จะได้ผลดีกว่าการใช้ clopidogrel+ aspirin
โดยเฉพาะเมื่อนำไปใช้กับคนไข้ ที่ได้รับ percutaneous coronary intervention (PCI)
แต่ prasugrel+aspirin มีความเสี่ยงต่อการตกเลือดในกระเพาะได้มากกว่า clopidogrel+aspirin
นอกจากนั้น ยังพบต่อไปอีกว่า ถ้าคนไข้น้ำหนักน้อยกว่า 75 kg
การใช้ยา prosugrel+aspirin จะมีผลเสียต่อการทำให้เกิดการตกเลือด มากกว่าประโยชน์
ในคนไข้เป็นโรคเส้นเลือดของหัวใจ หลังการทำ percutaneous coronary intervention (PCI)
แพทย์จะสั่งยา Clopidogrel + aspirin แก่คนไข้ ทุกราย
นั้นเป็นมาตรฐานของการรักษาหลังการผ่าตัดดังกล่าว
ในปัจจุบัน มีการถกเถียงถึงผลประโยชน์ ที่พึงได้รับจากการให้ยาร่วมกัน
เพื่อต้านเกล็ดเลือดว่า มีประโยชน์เหนืออันตรายจริงหรือไม่ ?
ในคนไข้ที่เป็น ACS หรือในรายทีได้รับการผ่าตัด PCI
เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดมีการสร้างก้อนเลือดในเส้นเลือดแดงขึ้น
คนไข้ควรได้รับยา clopidogrel + aspirin เป็นเวลาหน 1 ปี
หรือให้ prasugrel + axpirin เป็นเวลา 15 เดือน (เป็นทางเลือก)
โดยมีข้อยกเว้นในบางกรณี เช่น คนไข้สูงอายุกมาก หรือ คนไข้ที่มีน้ำหนักต่ำกว่าปกติ
เพราะคนไข้พวกนี้ จะได้รับผลเสียมากกว่าผลดี
ในที่เป็นโรคเส้นเลือดหัวใจ ชนิดคงที่ (Stable coronary artery disease)
รวมทั้งคนไข้ที่เป็น stable angina
การใช้ยาร่วม (clopidogrel+aspirin) ยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่า มีประโยชน์จริง?
จากการทดลองของ CHARISMA ในคนไข้ทีมีอาการจากโรคเส้นเลือด (vascular disease)
รวมทั้งคนไข้ที่เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย (myocardial infarction)
และในรายที่เป็น stable angina
หรือในกลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการการเกิดโรคดังกล่าว
ปรากฏผลว่า การใช้ยาสองตัวร่วมกัน clopidogrel + aspirin
ได้ผลเท่ากับการให้ยา aspirin เพียงตัวเดียว
จากกลุ่ม CAPRIE รักษาคนไข้ที่เป็นโรคเส้นเลือดของหัวใจที่เป็นไม่นาน
และมีการตายของกล้ามเนื้อของหัวใจ (myocardial infarction)
การใช้ยา clopidogrel จะสูงกว่าการใช้ aspirins เพียงเล็กน้อย
อย่างไรก็ตาม ในคนที่มประวัติเป็น coronary artery disease, stroke หรือ TIA,
หรือในรายที่การผ่าตัด bypass, เกิดภาวะหัวใจขาดเลือดมากกว่าหนึ่งครั้ง,
มีโรคเบาหวาน (diabetes) และ มีระดับไขมันในเลือดสูง (high cholesterol)
คนไข้พวกนี้ ควรได้รับ clopidogrel (plavix)
โดยสรป การใช้ clopidogrel สำหรับคนไข้ที่เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย (chronic)
ไม่มีหลักฐานเพียงพอสนับสนุนให้ใช้ยา clopidogrel
ในคนไข้ที่เป็นโรคเส้นเลือดหัวใจชนิดคงที่ (stable coronary disease)
เขาแนะนำให้ใช้ clopidogrel เฉพาะรายที่มีอัตราเสี่ยงสูงเท่านั้น
นอกนั้น แนะนำให้ใช้ยา aspirin แทน
ในรายที่สมองขาดเลือด (Stroke)
สำหรับคนไช้สมองถูกทำลายจากการขาดเลือด (stroke)
หรือสมองขาดเลือดชั่วคราว (transient ischemic attack)
ได้มีการใช้ aspirin และ clopidogrel อย่างใดอย่างหนึ่งแต่เพียงอย่างเดียว
เปรียบเทียบกับการใช้ยาร่วม clopidogrel + aspirin หรือ aspirin+dipyridamol
ปรากฏว่า ในรายที่สมองขาดเลือดมาไม่นาน (ภายใน 3 เดือน)
แนะนำให้ใช้ clopidogrel หรือ aspirin-dipyridamole
สำหรับรายที่สมองขาดเลือดมานานแล้ว แนะนำให้ใช้ aspirin
โรคเส้นเลือดของขา (Peripheral arterial diseases):
ผลจากการศึกษาของกลุ่ม CAPRIE ชี้ให้เห็นว่า ในคนไข้ที่เป็นโรคเส้นเลือดแดงของขา ที่มีความรุนแรง
การใช้ยา Clopidogrel (plavix) จะมีผลดีกว่าการใช้ aspirin
Aspirin+clopidogrel จะได้ผลไม่เหนือกว่าการใช้ aspirin แต่เพียงอย่างเดียว
โดยสรุป ในคนไข้ที่เป็นเส้นเลือดแดงของขา (PAD)
แนะนำให้ใช้ clopidogrel เพียงตัวเดียว
Primary Prevention:
มีการศึกษาจำนวน 6 รายเกี่ยวกับบทบาทของยา aspirin
ในการป้องกันไมให้เกิดโรคเส้นเลือด(แดง)
ยาทุกตัวที่เป็นสารต้านเกล็ดเลือด จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือดในกระเพาะอาหาร และในสมองได้
แม้ยา aspirin ที่ใช้จะเป็นเพียงขนาดต่ำ ๆ เท่านั้น
ในการใช้ยาเพื่อป้องกันโรค พบว่า ชายจะได้ผลดีจาการใช้ aspirin
ในการลดความเสี่ยงต่อการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย (MI) ซึ่งมีผลดีกว่าในผู้หญิง
การใช้ยาต้านเกล็ดเลือด สามารถทำให้เกิดการตกเลือดในกระเพาะอาหาร และสมองได้
ดังนั้น ก่อนใช้แอสไพริน เพื่อทำหน้าที่ปกป้องหัวใจ และสมอง
ควรต้องชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์ และอันตรายที่พึงได้รับให้ดี...
http://www.rxfacts.org/professionals/antiplatelet.php
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น