มนุษย์เราเป็นส่วนหนึ่งของธรรมชาติ การที่เราจะมีชีวิตได้อย่างมีความสุขได้
เราจะต้องรู้เรื่องเกี่ยวกับธรรมชาติให้ดี
แล้วปฏิบัติตนให้คล้อยตามธรรมชาติให้ได้
นี่คือกฏ ทีประยุกต์ใช้กับทุกเรื่องราวได้
ตามเป็นจริง ที่เรารู้มา แล้วเข้าใจว่าเรารู้มากแล้ว...
นั่นเป็นความเข้าใจผิด...ไม่ใชเลย ยังมีอะไรอีกมากมาย ซึ่งเราไม่รู้
เอาให้แคบลง แค่เรื่องโรคภัยไข้เจ็บทั้งหลาย ที่ทำให้คนเราต้องทนทุกข์ทรมานกัน
มีอะไรหลายอย่าง ซึ่งเกี่ยวข้องกับวิธีการรักษา ได้มีการลองผิดลองถูกกัน
แล้วมีการปรับเปลี่ยนวิธีการอย่างต่อเนื่อง ให้เราได้พบเห็นอยู่เสมอ
มันบ่งบอกให้ทราบว่า เรายังไม่เข้าใจธรรมชาติ (ของโรค) ได้ดีพอนั่นเอง
ดังนั้น เราจึงต้องศึกษากันต่อไป
....
คนเป็นโรคเอ็ดส์ (AIDS) มันเกิดจากเชื้อไวรัสชนิดหนึ่ง
ซึ่งเป็น Retrovirus
และการรักษาโรคที่เกิดจากเชื้อไวรัสดังกล่าว (anti-retroviral therapy)
นอกจากจะเป็นเรื่องซับซ้อนแล้ว จากการรักษาโรคที่มีในปัจจุบัน
ได้ก็มีการปรับเปลี่ยนอย่างต่อเนื่องอยุูตลอดเวลา
ทั้งนี้เพราะ ยังมีความเข้าใจในธรรมชาติของมันได้ไม่มากพอนั่นเอง
การลองผิดลองถูก (clinical trial) จำนวนมากมาย
จากหลายสำนัก ได้พบเห็นหลายสิ่งหลายอย่าง เช่น ผลของการใช้ยาร่วมกัน (combinations of drugs)
การมีเครื่องไม้เครื่องมือ ที่นำมาใช้ตรวจเชื้อโรคไวรัส
รวมไปถึงผลของการรักษา ที่มีการปรับเปลี่ยนอย่างต่อเนื่องนั้น
ทำให้เราได้เรียนรู้อะไรหลาย ๆ อย่างเพิ่มขึ้นบ้าง
นี้คือส่วนหนึ่ง ที่ได้จากการรักษา HIV AIDS
ANTIRETROVIRAL DRUGS:
ภายในช่วงเวลา 5 ปี ที่ผ่านมา เราได้พบเห็นยาใหม่ ๆ ถูกผลิตขึ้นมา
เพื่อนำไปใช้ในการรักษาโรค retrovirus
เป็นยา ที่แพทย์เรานำไปเสริมยาเก่า ที่ใช้เป้นประจำอยู่แล้ว (เช่น zidovudine-AZT)
ทำให้แพทย์ผู้ใช้ รู้สึกมีความมั่นใจในการต่อสู้กับโรคขึ้นบ้าง
ยาที่ใช้ในปัจจุบันนี้ ถุกแบ่งเป็น 3 กลุ่ม ดังนี้:
Nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors (NARTI)
1. Zidovudine (AZT, Retrovir)
2. Didanosine (DDI, Videx)
3. Zalcitbine (DDC,HIVID)
4. Lamivudine (3TC, Epivir)
Non- nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors
1. Nivirapine (Viramune- ยังไม่ได้รับรองให้ใช้ใน South African
Protease inhibitors
1. Saquinavir (Invirase, Hoffman-La)
2. Ritonavir (Norvir)
3. Indinavir (Crixivan)
WHEN TO INITIATE THERAPY:
คำถามที่เราอยากจะรู้- จะเริ่มรักษาโรคเมื่อใด ?
ในการรักษาโรค retrovius (HIV) มีเป้าหมายโดยรวม คือ
“ลดปริมาณของเชื้อ retrovirus ซึ่งเราเรียกว่า “viral load” ลงให้มากที่สุดที่จะมากได้
นั่นหมายความว่า ให้จำนวนเชื่อลดลงถึงระดับที่เราไม่สามารถตรวจพบเชื้อในกระแสเลือดได้
ซึ่งมันจะต้องต่ำกว่า 200 – 400 copies/ml
ในการวัดดู viral load นั้น เป็นการศึกษาให้ทราบถึงความร้ายกาจของเชื้อดังกล่าว
ซึ่งมันหมุนเวียนในร่างกายของคนที่เป็นโรค
โดยมันสามารถสร้างเชื้อไวรัสตัวใหม่ (HIV virons)
จำนวนถึง 10 ล้านตัว หรือมากกว่า ต่อวัน ทุก ๆ วัน
ในขณะเดียวกัน CD 4 Lymphocyte จะถูกทำลายลงในจำนวน ถึง 2 ล้านเซลล์ ต่อวัน
The International AIDS society ของสหรัฐฯ ยึดหลักการรักษาโรคอย่างเข็มข้นเข็มข้น
(aggressive) ด้วยการให้ยาที่มีประสิทธิภาพสูง จำนวนสามตัวรวมกัน
ซึ่งการรักษาแบบดังกล่าว จะแตกต่างจากทางอังกฤษเขา ที่รักษาแบบอนุรักษ์ (conservative)
ไม่ดุดันเหมือนอเมริกา โดยเขาจะให้ยาในกลุ่ม nucleoside analogue เพียงสองตัวเท่านั้น
และเขาจะให้ก็ต่อเมื่อคนไข้รายนั้น ๆ มีอาการแสดงเสียก่อน
หรือมีผลจากห้องปฏิบัติการ บ่งชี้ว่า โรคมีความรุนแรง (aggression fo disease) เท่านั้น
RECOMMENDED THERAPY:
มีคำแนะนำ ให้ปฏิบัติในการรักษาคนไข้ดังต่อไปทันทีนี้
1. ในคนไข้ที่ ทีตรวจพบว่ามีเชื้อ HIV-RNA มากกว่า 5,000 – 10,000 copies/ml
โดย ไม่ต้องคำนึงถึงผลของ CD 4 count ในกระแสเลือดจะเป็นเช่นใด
2. ในคนไข้ทุกรายทีมีอาการแสดง หรือ CD 4 cells มีค่าต่ำกว่า 500
CONSIDER THERAPY:
ในคนไข้ทุกราย ที่ตรวจพบเชื้อไวรัส HIV-RNA ในกระแสเลือด
และถ้าคนไข้คนนั้น สามารถปฏิบัติตามได้ตลอดชีวิตของการรักษา
ก็จะได้รับการพิจารณาให้การรักษา
แน่นอน จะต้องมีการถกถึงปัญหาต่าง ๆ ที่จะเกิดกับการรักษาระยะยาวตลอดชั่วชีวิตของเขา
เพราะมันหมายถึงความสำเร็จ หรือความล้มเหลว ของการรักาษา
ถ้าหากไม่สามารถปฏิบัติได้ตามที่ว่าไว้
มันจะทำให้เชื้อไวรัสมีการพัฒนาอย่างรวดเร็วกว่าเดิมมาก บางคนใช้คำว่า "เหมือนปล่อยผี"
ซึ่ง จะทำให้เชื้อโรคสามารถต่อต้านยาที่เรามีใช้ในการรักษา
คราวนี้แหละ...คุณเอ๋ย จะมีเชื้อ retrovirus ที่สามารถต้านยาที่ใช้ในการรักษา
แพร่กระจายไปหมด ทำให้นักวิทยาศาสตร์ต้องพยายามหายาตัวใหม่อีกต่อไปไม่สิ้นสุด
DEFERRAL OF THERAPY:
ในการรักษาคนไข้เป็นโรคดังกล่าว เราอาจยุติการรักษาเป็นระยะเวลาสั้น ๆ ในกรณี
ที่ตรวจพบว่า คนไข้ไม่สามารถปฏิบัติตามคำแนะของแพทย์ได้
และผลจากการตวจทางห้องปฏิบัติการณ์
พบว่า ระดับของ HIV_RNA มีค่าต่ำ และมี CD 4 cell สูง
ซึ่งคนไข้พวกนี้ จะต้องมีการตรวจดูระดับ viral load เป้นระยะทุก 3 – 6 เดือน
INITIAL DRUGS THERAPY:
ในการรักษาคนไข้เป็นโรค HIV infection
เขาแนะนำให้ทำการรักษา ด้วยการให้ยาในกลุ่ม NARTI จำนวน 2 ตัว
ร่วมกันยาในกลุ่ม Protease inhibitors อีก 1ตัง
ที่นินยมใช้มากที่สุด คือ:
1. Zudovudine 500 mg daily ( 100 mg 5 times/day)
หรือ ให้ 600 mg /day (200 mg 3 times/day)
2. Plus Laminvudine 150 mg bid
3. Plus Indinvir 800 mg t.d.s
การให้ยารักษาตามรูปแบบดังกล่าว ส่วนใหญ่ จะได้รับผลของการรักษาเป็นไปตามเป้าหมาย
(undetectable plasma RNA level)
นอกจากวิธีที่เสนอไปแล้วนั้น มีทางเลือก (alternative RX) อีกทางหนึ่ง
คือให้ให้ยา ในกลุ่ม NARTIจำนวนสองตัรวมกันรักษา
ยกตัวอย่างเช่น Zidovudine plus didamosine
รวมกับยาในกลุ่ม non-nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors
(nevirapine)
ในการใช้ยารวม 2 ตัว ในกลุ่ม NARTI เคยถูกแนะนำใชในการรักษาโรค HIV
โดย International AIDS society มาก่อน และเลิกไปเล้ว
แต่ยังคงมีการใช้ประเทศอังกฤษ (British HIV Association)
ซึ่งวิธีการรักษาดังกล่าว นอกจากจะไม่สามารถทำให้ระดับ viral load ลดลงแล้ว
ยังมีแนวโน้มทำให้เชื้อดื้อยาได้อีกด้วย
ส่วน Monotherapy ซึ่งเป็นการรักษาด้วยยาเพียงตัวเดียว
เขาไม่แนะนำให้กระทำ...
เพราะมันจะทำให้เชื้อโรคเกิดด้านยาได้ภายในไม่นาน
(within weeks to months)
WHEN TO CHANGE THERAPY:
ในการรักษาคนไข้ บางครั้งจำเป็นต้องได้รับการปรับเปลี่ยนวิธีการรักษากันอยู่เสมอ
ในการรักษาโรค HIV AIDS ก็เช่นกัน
ซึ่งเราจำเป็นต้องมีการเปลี่ยนการรักษาคนไข้โรค HIV AIDS เมื่อ
1. การรักษาประสบความล้มเหลว (treatment failure)
2. เกิดพิษ (toxicity)
3. คนไข้ไม่สามารถปฏิบัติตาม (difficulty in adhering to the regimens)
TREATMENT FAILURE:
เราสามารถล่วงรู้ได้ว่า ผลการรักษานั้นล้มเหลว โดย
a. การตรวจดู viral load เป็นตัวชี้บอกถึงความล้มเหลวของการรักษา
อย่างไรก็ตาม เราไม่ควรวินิจฉัยว่า “ล้มเหลว” จากการไม่สนองตอบในระยะแรก
ปกติการลดของ viral load จะเกิดขึ้นเป็นสองระยะ ในระยะแรกจะลดลงอย่างฉับพลัน (sharp drop)
ใน 2 – 4 อาทิตย์ ต่อจากนั้น จะค่อย ๆ ลดลงถึงระดับสูงสุด (maximal) ในเวลา 12-24 อาทิตย์
b. ระดับของ viral load สวิงกลับสู่ระดับก่อนการรักษา (ปริมาณมากเหมือนเดิม)
c. ระดับของ CD4 count ลดลงอย่างรวดเร็ว (progressive drop)
d. เกิดมีอาการของโรค หรือ อาการเลวลง
WHAT TO CHANGE TO
แล้วเราจะทำอย่างไรละ ?
สิ่งที่เราจะต้องกระทำ คือ
a. เปลี่ยนยาทุกตัวที่ให้แก่คนไข้ หรืออย่างน้อย ทำการเปลี่ยนสองในสาม ของยาที่เคยให้
ทำการสับเปลี่ยน (alternate) ยาในกลุ่ม NARTI หรือในกลุ่ม protease inhibitors
b. ไมสมควรใช้ยาเพียงตัวเดียวในการรักษาโรคเป็นอันขาด
TOXICITY:
สิ่งที่เราจำเป็นต้องกระทำร่วมกัน (คนไข้ และแพทย์) คือ หาให้พบว่า ยาตัวใดที่ก่อให้เกิดพิษขึ้น
แล้วทำการปรับเปลี่ยนยาต้วใหม่ด้วยยาตัวใหม่
NON-ADHERENCE:
ถือเป้นความจำเป็นอย่างยิ่ง ที่จะต้องสืบให้รู้ว่า อะไรที่ทำให้คนไข้ไม่สามารถปฏิบัติตามวีธีการรักษา
หากเป็นไปได้ ให้ปรับเปลี่ยนเป็นวิธีการที่ง่ายที่สุดสำหรับคนไข้
TREATMENT OF PRIMARY INFECTION (acute retroviral syndrome)
เป้าหมายของการรักษาโรค (acute primary infection) ตามทฤษฎี เราจะต้องให้การ
รักษาอย่างเรียบด่วน (immediate) และเข้มข้น (aggressive)
เพื่อขจัดเชื้อโรคให้สิ้นทราก ? ให้เร็วที่สุด
ยาที่ให้ จำเป็นจะต้องให้สามตัว (triple drug therapy)
เช่น zidovudine plus Lamivudine plus indinavir
การให้ยาดังกล่าว จะต้องให้ติดต่อไปจนกระทั้งระดับ viral load
ไม่สามารถตรวจพบได้ (undetectable)
นั่นคือแนวทางที่ได้เรียนรู้ในเรื่องการรักษาโรค HIV/AIDS
www. aids-update.org.za/hiv8.HTM
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น