HEART RHYTM (5): Deciding to treat

DECIDING TO TREAT

ในการตัดสินใจว่า  จะรักษาคนไข้ที่มีการเต้นที่ผิดปกติของหัวใจหรือไม่
เราจำเป็นต้องอาศัยข้อมูลจาก สุขภาพโดยรวมของคนไข้เอง, อายุ, วิถีชีวิตของคนไข้,  ความสามารถทนต่อการใช้ยา,  และ ชนิดของการเต้นที่ผิดปกติของหัวใจ (arrhythmia) เอง  ซึ่ง  จากข้อมูลเหล่านี้  จะถูกนำมาพิจารณา 
ชั่งน้ำหนักดูว่า  ควรยารักษาหรือไม่

จากข้อมูลต่างๆ ที่กล่าวมา  จึงทำให้คนไข้สองคนที่มีอาการของหัวใจที่เต้นผิดปกติ

อาจได้รับการรักษาที่แตกต่างกันโดยสิ้นเชิง 
คนไข้บางราย  ไม่จำเป็นรักษา หรือกินยาอะไรเลย

เขาก็สามารถมีชีวิตได้ยืนยาว  ทั้ง ๆ มีการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติ (arrhythmia)

โดยที่อาการผิดปกติจากการเต้นของหัวใจ  จะไม่ก่อให้เกิดอันตราย

สำหรับเราที่ไม่ใช้แพทย์  ต้องเข้าใจไว้อย่างหนึ่งว่า

อาการต่างที่เกิดขึ้น  ไม่ได้บอกความเป็นไป  หรือภาพทั้งหมดของโรค

ดังนั้น  เมื่อใดที่ท่านมีอาการ "เตือน" จากหัวใจเต้นผิดปกติ 
ท่านควรไปปรกษาแพทย์เกี่ยวกับเรื่องดังกล่าวเสีย

ในคนไข้บางราย  จำเป็นต้องได้รับการตรวจทาง  electrophysiology

ซึ่งสามารถตรวจหาสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการต่างๆ

เช่น  อาการหน้ามืด เป็นลม  ซึ่งอาจจำเป็นต้องใช้ pacemaker ก็ได้ ?

การให้ยา anti-arrhythmic drugs   อาจทำให้เกิดการเต้นผิดปกติของหัวใจ

แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางหัวใจ สามารถตรวจประสิทธิภาพของยาได้โดยตรง 
โดยไม่ต้องรอให้มีอาการของโรคเกิดขึ้น
ทั้งนี้เพราะยาที่ใช้รักษาการเต้นที่ผิดปกติของหัวใจ  (anti-arrhythmic drugs)

จะไมได้ผลกับคนไข้ทุกๆ รายไป  และ ในบางสถานการณ์ ยาดังกล่าว 

อาจทำให้การเต้นของหัวใจที่เต้นผิดปกติ  เต้นเลวลง

ANTIARRHYTHMIC DRUGS AND

ARTIFICIAL PACEMAKERS

Digitalis  ถูกนำมาใช้ในการรักษาการเต้นผิดปกติของหัวใจ (anti-arrhythmic…)

ยาตัวนี้  ยังมีอีกชื่อ  เรียก digoxin (Lanoxin)โดยมันจะออกฤทธิ์ที่ atrio-ventricular node  ทำให้คลื่นกระแสไฟฟ้าของหัวใจลดช้าลง   
มันสามารถลดอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่าง  (ventricular rate)

Digitalis  ถูกนำมาใช้การรักษาภาวะ  “atrial fibrillation”  หรือ ภาวะอื่นๆ ของ-

Supra-ventricular tachycardias

Beta blockers เป็นกลุ่มยาที่นำมาใช้ยับยั้ง (inhibit) ผล หรือ ฤทธิ์ที่เกิดจาก

ฮอร์โมน  ซึ่งทำให้เพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจให้เต้นเร็วขึ้น

ยาในกลุ่มดังกล่าว  สามารถเพิ่มประสิทธิผลในการต่อต้านการเต้นที่ผิดปกติของหัวใจ

ที่พบว่า  มีการใช้มากที่สุด  คือยา pronpanolol (Inderal)

ยาในกลุ่มอื่น  ที่ถูกนำมาใช้ในการรักษาการเต้นผิดปกติของหัวใจ 
ได้แก่  calcium channel blockers   เป็นยาที่ทำหน้าที่เปลี่ยนแปลงคุณสมบัติทางกระแสไฟฟ้าของเนื้อเยื่อของหัวใจ 
โดยการยับยั้งการเคลื่อนตัวของ calcium ions เข้า และ ออกจาก
ตัวเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจที่มีบทบาทเป็นตัวนำคลื่นของกระแสไฟฟ้าของกล้ามเนื้อหัวใจ

ซึ่งปกติจะมีระดับ calcium ในปริมาณเล็กน้อย ไหลเวียนในกระแสเลือดอย่างสม่ำเสมอ

ทำหน้าที่ในการควบคุมการหดเกร็งของกล้ามเนื้อของหัวใจ  ให้อยู่ในสภาพปกติ

ยาในกลุ่ม calcium Channel Blockers  ที่ถูกนำมาใช้ในการรักษา
การเต้นของหัวใจทีผิดปกติได้แก่ Diltiazem (Cardizem)  และ  Verpamil (Calan)

ยาในกลุ่ม calcium channel blockers จะออกฤทธิ์ที่ sinus node

ทำให้คลื่นกระแสไฟฟ้าตรงบริเวณดังกล่าวลดลง

แต่  มันสู้ฤทธิ์ที่เกิดจากการใช้ยาในกลุ่ม  beta blockers ไม่ได้

นอกจากนั้น  มันยังออกฤทธิ์ชะลอคลื่นของกระแสไฟฟ้า 
ที่บริเวณ  AV node ได้อีกด้วย

ยาในกลุ่ม Calcium channel blockers, beta blockers

และ  digitalis  ต่างมีประโยชน์ต่อการรักษาคนไข้ที่เป็น  atrial fibrillation,

และ  paroxysmal supraventricular tachycardias

Quinidine (Quinidex,Quinora) เป็นยา  ที่ทำหน้าที่ออกฤทธิ์ที่กล้ามเนื้อของหัวใจโดยตรง  รวมถึงเนื้อเยื่อ  ที่ทำหน้าที่ในการนำพาคลื่นกระแสไฟฟ้าของหัวใจ 
ช่วยทำให้การเต้นที่ผิดปกติของหัวใจเข้าสู่ภาวะเสถียรได้ดีขึ้น

ยาต้านการเต้นที่ผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ (anti-arrhythmics)

ซึ่งมีการออกฤทธิ์โดยตรงที่กล้ามเนื้อหัวใจ  ได้แก่ tocainide (Tonocard)

และ mexiletine (Mexitil)   ยาเหล่านี้  ส่วนใหญ่จะนำมาใช้ร่วมกับยาตัวอื่น ๆ

ที่ทำหน้าที่ต่อต้านการเต้นหัวใจที่ผิดปกติ

มีสิ่งหนึ่งที่เราควรรู้   anti-arrhythmics ทุกตัว
สามารถทำให้การเต้นที่ผิดปกติ มีอาการเลวลงได้  

ยาต้านการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติ (anti-arrhythmics) ที่มีฤทธิ์แรงที่สุด

คือ  Amiodarone (Cordarone)  เป็นยาที่สามารถยับยั้ง (suppress)

การเต้นที่ผิดปกติของไวใจทุกชนิด  โดยทำหน้าที่เหมือนกับยาในกลุ่ม calcium

Channel blockers, alpha blockers, และ beta blockers

เนื่องจาก amiodarone เป็นยาที่มีฤทธิ์แรงมากแล้ว  แถมยังมีผลข้างเคียงมากมาย

และ เป็นยาเพียงตัวเดียว  ที่ได้รับการยอมรับว่า  เป็นยาให้ใช้ในการรักษาภาวะ

หัวใจที่เต้นผิดปกติที่มีความรุนแรง  ซึ่งไม่ตอบสนองต่อยาตัวอื่นๆ

ในคนไขบางราย  ที่เป็นโรคหัวใจที่มีการเต้นผิดปกติ
นอกจากจะได้ยารักษาแล้ว  คนไข้อาจจำเป็นต้องใช้  artificial pacemakers 
ร่วมด้วยก็ได้ 

อย่าว่าแต่คนทั่วไปที่ไม่ใช้หมอเลย  แม้กระทั้งตัวแพทย์เอง 
ซึ่งไม่มีประสบการณ์ในด้านการรักษาคนไข้ด้วยยา 
ก็คงมีความต้องการอยากจะทราบเช่นกันว่าท่านเหล่านั้น (แพทย์) 
ใช้ยาอะไรให้แก่คนไข้...ทำไมต้องให้ และอื่น ๆ อีกมาก

เช่นเดียวกับ  ดูคนเล่นกอล์ฟ  ที่แบกถุงกอล์ฟ  บรรจุหัวไม้สำหรับหวดลูกกอล์ฟ

ซึ่ง  มีมากกว่า 10  อันขึ้นไป  ถ้าหากเล่นกอล์ฟไม่เป็น  คงจมีคำถามว่า 
ทำไมต้องมีมีตีกอล์ฟมากขนาดนั้น ? 

คนที่เล่นกอล์ฟไม่เป็น  ไม่รู้หรอกว่า  ทำไมคนเล่นจึงเปลี่ยนไม้  เปลี่ยนไปเปลี่ยนมา

โดยไม่เข้าใจ  และไม่เห็นความสำคัญของการทำเช่นนั้นเลย

นั่นเป็นเรื่องของคนเล่นกอล์ฟ  เรื่องการใช้ยารักษาคนไข้ก็คงเป็นเช่นเดียวกัน 
แพทย์จะต้องพิจารณาแล้วพิจารณาอีกว่า  ยาตัวใดจึงเหมาะสมกับคนไข้รายนั้นๆ

ในการรักษาคนไข้ที่มีภาวการณ์เต้นของหัวใจที่ผิดปกติ arrhythmia  มีอะไร

หลายอย่างที่เราสามารถเรียนรู้ได้:

ใน คนที่มีการเต้นผิดปกติของหัวใจ ที่มีต้นเหตุจาก sinus node dysfunction

ซึ่งทำให้การเต้นของหัวใจเต้นช้าลงนั้น  การพยากรณ์โรคจะดี

ถ้าอาการที่ผิดปกติเกิดจากการเต้นของหัวใจช้าลง 
เมือมีอาการุนแรง  และทำให้รู้สึกไม่สบาย 
คนไข้อาจได้รับการรักษาด้วย  pacemaker

คนไข้ที่เป็น heart block จะได้รับการรักษาเหมือนกับ คนที่เป็น sinus

Node dysfunction  โดยเฉพาะในรายที่เป็น complete heart block

มักจะได้รับการรักษาด้วยการใช้  pacemaker  เช่นกัน

 

ในการรักษาคนไข้ที่มีการเต้นของหัวผิดปกติด้วยยา 

ถึงแม้ว่า  จังหวะการเต้นของหัวใจมีการเต้นที่ผิดปกติไปก็ตาม  แต่ก็มี

ประสิทธิภาพเพียงพอ  ที่จะทำให้ให้เขาสามารถทำงานตามปกติได้

ในการพยากรณ์โรคของคนที่เป็นโรค atrial flutter และ atrialfibrillation

จะขึ้นกับ สุขภาพโดยรวมของหัวใจ (health of the heart)

ซึ่ง  ส่วนใหญ่  การตัดสินใจในการรักษาภาวะดังกล่าว  จะขึ้นกับอาการต่าง ๆ

ทีทำให้คนไข้รู้สึกไม่สบาย  ทีสำคัญที่เราควรรู้  คือ  การที่คนไข้มีจังหวะการเต้นของ

หัวใจเต้นช้าลงนั้น  อาจมีจังหวะการเต้นที่เร็วเกิดร่วมด้วย 

เราเรียกว่า “tachy-brady (fast-slow) syndrome 
ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยา (medications) และ  pacemaker

ในรายที่เป็น chronic arrhythmia เช่น atrial flutter และ การเต้นหัวใจที่ผิดปกติ

ชนิดอื่นๆ เช่น atrail tachycardia, atrial fibrillation  และ Ventricular tachycardia  ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการใช้ยา  อาจจำเป็นต้องรักษาด้วย  วิธีที่เรียกว่า cardioversion  เป็นการกระตุ่กหัวใจด้วยคลื่นกระแสไฟฟ้า  ด้วยเครื่องที่เรียก  defibrillator 
เป็นการทำให้การเต้นของหัวใจกลับมาเต้นเป็นปกติได้

ในรายที่เป็น ventricular fibrillation  ถือเป็นเรื่องรีบด่วน  ซึ่งควรได้รับการ

รักษาด้วย electrical defibrillation   ซึ่งสามารถช่วยคนไข้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

นื่องจากคนไข้ที่เป็น atrial fibrillation  จะเป็นต้นเหตุให้เลือดถูกกัดอยู่ภายใน

หัวใจห้องบน    ทำให้มีโอกาสมีก้อนเลือดเกิดขึ้นในหัวใจได้ 

ดังนั้น  เราจะพบเห็นว่า  นอกจากใช้ยารักษาการเต้นที่ผิดปกติของหัวใจแล้ว

ยังพบว่า  มีการใช้ยาต้านการจับตัวของเม็ดเลือด (anti-coagulant) ร่วมด้วย

ยาที่ใช้ได้แก่ aspirin วันละครั้ง  สามารถลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมองถูก

ทำลายจากการอุดตันของลิ่มเลือด (stroke) ได้

ในบางราย  แพทย์อาจสั่งยาที่แรงกว่า 
เช่น  warfarin  (Coumadin)