May 30, 2013
ในคนสูงวัย...
เมื่อเกิดมีโรคเรื่อรังขึ้น
เขาจำเป็นต้องได้รับการรักษา
และการรักษาที่เหมาะที่สุดสำหรับคนสูงอายุ
คือ การรักษาด้วยยา
(drug therapy)
ผลที่เกิดจากการใช้ยาในคนสูงอายุ...
เรามักจะพบว่า
ปริมาณของคนไข้ไม่ปฏิบัติตาม (noncompliance)
และความเสี่ยงต่ออาการอันไม่พึงประสงค์จากยา,
ปฏิกิริยาที่เกิดจาก
ยาที่มีต่อกัน,
และจำนวนคนที่ต้องถูกนำส่งโรงพยาบาลเนื่องจากการ
ใช้ยาไม่เหมาะสมเริ่มจะมีสูงขึ้น
จากสถิติของสหรัฐฯ...
เมื่อ
10-15
ปีที่ผ่านมาพบว่า ประมาณหนึ่งในสี่ของคนสูงอายุ วัย 65
หรือมากกว่า
ถูกรับไว้รักษาในโรงพยาบาล มีปัญหาเกี่ยวกับการใช้ยา
โดยเฉพาะ
“อาการอันไม่พึงประสงค์” หรือ การไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำ
ของแพทย์
(noncompliance)
ซึ่งมีปัจจัยเหลายอย่าง ที่ทำให้เป็นเช่นนั้น
เช่น
การรับประทานยาหลายตัว (polymedicine), การสั่งยาให้แก่คน
สูงวัยอย่างไม่เหมาะสม,
รับประทานยาที่ซื้อหามาเอง โดยไม่ได้รับคำ
แนะนำอย่างถูกต้อง...
การรับประทานยาหลายขนาน
(polymedicine)
ตามคำจำกัดความ...
Polymedicine
สามารถอธิบายความได้หลายแง่ด้วยกัน
ส่วนใหญ่จะอธิบายความถึงจำนวนเป็นการเฉพาะ (specific
threshold)
เช่น
มีการใช้ยา 5
ตัว หรือมากกว่าขึ้นไป ซึ่งไม่น่าจะถูกต้อง
คำว่า polymedicine น่าจะหมายถึง “การใช้ยาอย่างไม่เหมาะสม”
น่าจะถูกต้องกว่า ยกตัวอย่างใน case histories
Mr.
Brown (Case 1) ได้รับยาหลายตัว (มากกว่า 5)
เพื่อรักษาโรค
เรื้อรังหลายอย่าง
และในกรณีของเขาไม่ใช่ polymedicine
ส่วน
Mrs.
Smith (Case II) เธอรับประทานยาแก้แพ้ (antihistamine)
เป็นประจำทุกวัน
ทั้งๆ ที่โรคที่เธอเป็น (hey fever) เป็นโรคที่เกิดขึ้น
ตามฤดูกาลเท่านั้น
(seasonal
condition)
นอกจากนั้น
เธอยังรับประทานยา Ibuprofen(NSAID)
ทั้ง ๆ ที่แพทย์
สั่งให้เธอรับยา
rofecoxib
(Vioxx®)
ซึ่งเป็นยาในกลุ่มเดียวกัน
(NSAID)เป็นการใช้ยาซ้ำซ้อน
ไม่แต่เพียงเท่านั้น
เธอยังใช้ยาจากการหามาเองเองสองชนิด
คือ
Tagamet
HB® และ Pepto-Bismol® เพื่อใช้รักษาอาการทางกระ
เพาะอาหาร
ทั้งๆ ที่เธอได้รับยา omeprazole) รักษาอาการทางกระ
เพาะอาหารอยู่แล้ว
ซึ่งเป็นการใช้ยาเกินความจำเป็น
ในกรณีของ
Mrs.
Smith เป็นตัวอย่างของการใช้ยาไม่เหมาะสม..
เป็นการใช้ยาซ้ำซ้อน กรณีเช่นนี้แหละที่เราเรียกว่า polymedicine
การให้คำแนะนำ
หรือการให้ความรู้แก่คนไข้เกี่ยวกับกับการใช้ยาได้
อย่างเหมาะสม
ถือเป็นเรื่องสำคัญ
ซึ่งเป็นหน้าที่ของเภสัชกร
และแพทย์ผู้ทำหน้าที่ในการสั่งยา จะต้อง
ตื่นตัวกับอาการแสดงของการใช้ยาที่ไม่เหมาะสม
(polymedicine)
ซึ่งมีบ่อยครั้งจะไม่ปรากฏให้เห็นได้ง่าย
การที่เราจะทราบได้ว่า...
คนไข้ใช้ยาไม่เหมาะสม (polymedicine) เราจำต้องติดต่อสื่อสาร
อย่างมีประสิทธิภาพระหว่างคนไข้,
แพทย์, และเภสัชกร
และเจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการด้านอื่น
ๆ
การสั่งยาของแพทย์ก็มีโอกาสไม่เหมาะสมได้
จากตัวอย่าง
Mr.
Brown ได้รับยา diazepam สำหรับรักษาอาการ
เครียด
และนอนไม่เหลับ ซึ่งเกิดขึ้นเป็นบางครั้งเท่านั้น
ซึ่งในกรณีเช่นนี้
ไม่จำเป็นต้องได้รับยา diazepam เพราะในกรณีดัง
กล่าว
สามารถรักษาได้ด้วยวิธีที่ไม่ต้องใช้ยา (non-drug treatment)
สำหรับ
Mrs.
Smith เป็นตัวอย่างของ polymedicine…
โดยเธอใช้ยาซ้ำซ้อนกันหลายตัว
และจากการใช้ยาไม่เหมาะสมดัง
กล่าว
มันยังสามารถทำให้เธอเกิดภาวะอันไม่พึงประสงค์
เช่น
มีแผลในกระเพาะอาหาร จนกระทั้งถึงการมีมีเลือดตกได้
คำว่า
polymedicine
บางครั้งจะถูกเรียกว่า polypharmarcy
§ มีหลายโรค (multiple diseases)
§ ผู้ให้บริการทางการแพทย์มีเวลาจำกัด (time constrains on
§ Health
professionals)
§ ได้รับริการจากแพทย์หลายนาย(multiple health
care providers)
§ ใช้ยาโดยแพทย์ไม่มีส่วนรู้เห็น (nonprescription
medications)
มียาหลายขนาน
ซึ่งสามารถทำปฏิกิริยาต่อกัน
ได้แก่
cimetidine,
fluoxetine และ warfarin
ยาลดกรดในกระเพาะอาหาร
omeprazole
สามารถกระทบต่อการดูดซึมของยา digoxin
ส่วน
gingko
biloba อาจเพิ่มความเสี่ยงให้เกิดมีเลือดตกได้เมื่อ
ใช้ยาร่วมกับยา
warfarin
Mrs.
Smith ต้องการใช้ยา ibuprofen ทั้งๆ
ที่เธออาจมีข้อห้าม
ไม่ให้ใช้ยาตัวดังกล่าว
เพราะเธอใช้ยา warfarin
ซึ่งสามารถทำให้เขาเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเลอดตก
(bleeding)
ได้
นอกจากนั้น การรับประทานยา ibruprofen ยังอาจทำให้เจ็บ
ปวดกระเพาะอาหารได้
นอกจากนั้น
ในการใช้ยาของ Mrs.
Smith ยังมีเครื่องแสดงบ่งบอก
ให้ทราบว่า
เธอตกอยู่ในสภาพการใช้ยาไม่ถูกต้อง หรือที่เรียกว่า
Polymedine อีก นั้นคือ...
เธอได้รับยารักษากระเพาะอาหาร
(ยาลดกรด) omeprazole อยู่แล้ว
แต่เธอก็ยังปรารถนาที่จะได้รับยา
Tagmet
HB® ซึ่งเป็นยารักษา
กระเพาะอีกเหมือนกัน
ถือว่าเป็นการเพิ่มยาโดยไม่ถูกต้อง
ก่อให้เกิดภาวะ
polymedicine
ขึ้นได้
การไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์
(Nonadherence)
มีคนไขจำนวนไม่น้อยชอบพูดว่า...”แค่กินยาก็อิ่มแล้ว”
เป็นคำพูดประชดประชันของคนไข้
ที่ต้องตออยู่ภายใต้ภาวะที่ต้องจำยอมให้
รับประทานยาตามแพทย์สั่ง หากเขาปฏิบัติตาม เราใช้คำว่า adherence
หรืออาจใช้คำว่า
compliance
ก็ได้
เนื่องจากนิสัยของมนุษย์ชอบแหกกฎกัน
หากมีโอกาสเมื่อใด จะมีการ
แหกกฎเกิดขึ้น
เช่น การมีมีโรคหลายชนิด
และจำเป็นต้องใช้ยาหลาย
เม็ดหรือหลายขนาน โอกาสที่ทำให้คนไข้ไม่ปฏิบัติคำแนะนำของแพทย์
ยอมมีได้สูง
(nonadherence)
Mr.
Brown รับประทานยาเป็นจำนวน 8 ตัว
และในจำนวนดังกล่าว
เขาจะต้องรับประทานเป็นประจำ 6 ขนาน
การใช้ยาของเขามีแตกต่างกัน
ยาบางตัวเขาต้องรับประทานอาทิตย์ละครั้ง
หรือสองครั้ง
แม้ว่า
เขาจะรู้ว่าต้องรับประทานยาตามที่แพทย์สั่งก็ตาม แต่เขา
ยอมรับว่า
ลืมรับประทานยาลดไขมัน (lovastatin) เป็นบางครั้ง
มีปัจจัยหลายอย่าง
กระทบต่อการทำให้เกิด nonadherence
ได้แก่:
§ ใช้ยาหลายขนาน
โดยกำหนดให้ใช้ยาในเวลาที่ต่างกัน
§ (เช่น
บางตัวรับประทานวันครั้ง, สองครั้ง, สามครั้ง
§ และบางขนานให้รับก่อนอาหาร
หรือพร้อมอาหาร
§ ซึ่งทำให้คนไข้เกิดความสับสน
§ ยามีราคาแพง
คนไข้ไม่สามารถจ่ายได้
§ เมื่อยาหมด ไม่สามารถไปรับยาเพิ่ม
§ เกิดความสับสนกับคำสั่งของแพทย์
§ แพ้ยา
§ ไม่เข้าใจในการใช้ยา
หรือไม่แน่ใจว่าอะไรจะเกิดขึ้น
ผลอันไม่พึงประสงค์
(Adverse
Drug Reactions)
ในการใช้ยาของคนสูงอายุ
ซึ่งมักจะใช้ยาหลายขนาน
ยิ่งยามากโอกาสที่จะเกิดอาการแพ้ยา
หรืออาการอันไม่พึงประสงค์
ย่อมมีได้เพิ่มขึ้น
ยกตัวอย่างของ Mr.
Brown ได้รับประทานยาลด
ความดันโลหิตสูง
ชื่อ Catapress-TTS®
ยาตัวนี้
มักจะก่อให้เกิดอาการหน้ามืด-วิงเวยนเนื่องมาจากการไหล
เวียนของเลือดลดต่ำลงในขณะลุกขึ้น
(orthostatic
hypotension)
นอกจากนั้น
ยังก่อให้เกิดอาการปากแห้ง (dry mouth),
ท้องผูกในคนสูงอายุ
และมักจะก่อให้เกิดอารมณ์แปรปรวนได้
เนื่องจาก
Mr.
Brown มีประวัติว่ามีกล้ามเนื้อหัวใจตาย myocardial
Infarction
ดังนั้น ยาสำหรับลดความดันโลหิตสูงของเข่า น่าจะเป็น
ยาในกลุ่ม
angotension
convering enzyme inhibitor หรือกลุ่ม
Beta-blockler
Mr.
Brwon ยังใช้ยา Naproxen ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม NSAIDs เพื่อ
รักษาอาการเจ็บปวดจากโรคไขข้ออักเสบ
(arthritic
pain) ด้วย
ซึ่งยาตัวนี้
อาจออกฤทธิ์ต้านฤทธิ์ยารักษาความดันโลหิต้ได้
นอกจากนั้น
Naproxen
ยังทำให้อาการทางกระเพาะอาหาร (กรด
ไหลย้อน)
เลวลงได้
ในกรณีของเขาควรทำอย่างไร
?
Mr.
Brown ควรใช้ยาแก้ปวด acetaminophen สำหรับรักษาอาการ
ปวดจากโรคไขข้อ
ซึ่งยาตัวนี้จะไม่มีผลกระทบต่อการใช้ยาตัวอื่น ๆ
ในคนสูงอายุทั้งหลาย
ไม่ควรใช้ยา
diazepam หรือยาในกลุ่ม
benzodiazepines
ที่ออกฤทธิ์ยาวตัวอื่นๆ ทั้งนี้เพราะยาดังกล่าว มี
แนวโน้มที่จะสะสมภายในร่างกาย
จึงเพิ่มความเสี่ยงต่อการหกล้ม
และทำให้การรับรู้ของคนสูงอายุลดน้อยลง
การปรึกษาหารือ...
(Patient Consultation)
มีคนไข้บางคน
เห็นแล้วรู้สึกดีใจ...
เพราะทุกครั้งที่เขาจะรับประทานยาอะไร
เขาจะตั้งคำถามเกี่ยว
การใช้ยาจนบางครั้งทำให้แพทย์เกิดความตื่นตัว...
Mrs.
Smith (Case II) เป็นคนซื้อยาใช้เอง โดยไม่ยอมปรึกษาแพทย์
เธอต้องการซื้อยา
(ตามเพื่อนบอก) Tagamet
HB®, Pepto-Bismol®
ทั้ง
ๆ ที่แพทย์ได้สั่งยาลดกรดในกระเพาะชื่อ omeprazole ให้แล้ว
ซึ่งนอกจากจะเป็นใช้ยาไม่ถูกต้อง..ซ้ำซ้อนแล้ว ยาที่เขาซื้อมาใช้
เพิ่มอีกหลายตัว
Tagamet®, gingko biloba และ vitamin
E
และยาที่ซื้อเพิ่มขึ้นนั้น นอกจากไม่มีประโยชน์เพิ่มแล้ว ยังก่อให้เกิด
ผลเสียด้วยการเพิ่มฤทธิ์ของยา
Coumadin®
ได้
ซึ่งเป็นเหตุให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเลือดออก
(bleeding)
ได้สูงมาก
การกระทำที่ไม่ถูกต้องยังปรากฏพบใน
Mrs.
Smith อีก
นั้นคือ ทั้งๆ ที่เธอได้รับยา Vioxx® (เป็นยาในกลุ่ม NSAIDS ซึ่งเลิกใช้แล้ว)
เธอยังต้องการใช้ยา
ibuprofen
ซึ่งก็เป็นยาในกลุ่ม NSAID อีกเช่นกัน
ถือว่าเป็นการใช้ไม่ถูกต้อง
เป็นการใชยาซ้ำซ้อน และมีโอกาสเพิ่มฤทธิ์
ของยาต้านการจับตัวของเม็ดเลือด
(anticoagulant) ได้อีกด้วย
จากกรณีตัวอย่างที่นำเสนอ...
ชี้ให้เห็นว่า
การให้คำปรึกษา และการให้ความรู้แก่คนไข้สูงอายุในด้าน
การใช้ยารักษา
ย่อมเป็นสิ่งสำคัญสำหรับทำให้คนไข้ได้รับยาอย่างมี
ประสิทธิภาพ
และปลอดภัยไร้อาการอันไม่พึงประสงค์
<< Prev. Next >> : Altered
Drug Action with Aging
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น