การเปลี่ยนแปลงฤทธิืของยาในคนสูงอายุ (4) (Altered Drug Action in aging) : Metabolism

  Jun 2013

การเปลี่ยนแปลงทางเคมี

( Metabolism)

กลไกหลักอย่างหนึ่งของร่างกาย คือทำลายพิษ (detoxify) ของ

สารต่างๆ ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นการทำให้สารหมดฤทธิ์

และทำให้มันถูกขับออกจากร่างกายไป

ยาส่วนใหญ่จะถูกทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางเคมีที่ตับ

เมื่ออัตราการเปลี่ยนแปลง (metabolism) ของยาที่ลดลง  

ไม่เพียงแต่ทำให้ครึ่งอายุ (half-life) ของยายาวขึ้น  แต่ยังทำให้ฤทธิ์ของยา

ที่อยู่ในร่างกายมากขึ้น  ซึ่งภายในภาวะดังกล่าว เราจะต้องลดทั้งขนาด 

(dose)และลดความถี่ (frequency) ของการให้ยาลง

มีปัจจัยหลายอย่าง ซึ่งทำให้การทำงานของตับเปลี่ยนแปลง

(metabolism) ไป ได้แก่: สภาพของร่างกาย, อาหาร, พันธุกรรม, 

ดื่มแอลกอฮอล์,สูบบุหรี่, ปัจจัยภายนอก รวมไปถึงการใช้ยาอย่างอื่นด้วย...

ในคนสูงอายุ มีการเปลี่ยนแปลงหลายอย่างเกิดในร่างกาย

ซึ่งทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในโครงสร้างของยา (drug metabolism)

เป็นต้นว่า ขนาดของตับลดลง (decrease liver mass),  กระแส

ของเลือดสู่ตับน้อยลง (decrease blood flow), และฤทธิ์ของ

เอ็นไซม์ที่ทำหน้าที่เกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงในตับลดลง

การเปลี่ยนแปลง (metabolism) ของยาในตับจะลดลง...

เมื่อมีการไหลเวียนของเลือดสู่ตับน้อยลง

เป็นเหตุให้ยาถูกเปลี่ยนแปลงลดลง

บทบาทของเอ็นไซม์ ซึ่งทำหน้าที่เกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลง(metabolism) 

หากมันทำงานลดลง จะเป็นเหตุให้ตับในการทำงานลดลงด้วย

เราจะเห็นว่า การเปลี่ยนแปลงทางเคมีของยา (drug metabolism)

จัดเป็นกระบวนการที่สลับซับซ้อน และมีการแปรปรวนได้อย่างมากมาย

และเมื่อกระบวนการดังกล่าวเกิดในคนสูงอายุ จะพบอัตราการ

เปลี่ยนแปลงทางเคมีของยาบางตัวลดลง

นอกจากนั้น อัตราการเปลี่ยนแปลงทางเคมีของคนสูงอายุ จะลดลง

ใน phase I metabolism  (hepatic metabolism) ซึ่งเป็นกระบวนการที่
เกี่ยวกับ oxidation,reduction และ dealkylation หรือ hydroxylationของยา

ส่วน phase II metabolism ซึ่งประกอบด้วย glucunonidation,

Acetylation และ sulfation ของยาจะไม่กระทบกับคนสูงอายุเลย

จากการเปลี่ยนแปลงทางเคมีดังกล่าว...

เป็นเหตุให้เราจำเป็นต้องพิจารณาเลือกใช้ยา และขนาดของยาให้เหมาะสม

เช่น ยา chlordiazepoxide, diazepam และ flurazepam 

ซึ่งจะมีการเปลี่ยนแปลงใน phase I metabolism  โดยมีอัตราการขจัดยา

ออกจากร่างกายได้ช้ากว่าคนหนุ่ม จึงเป็นเหตุให้มียาสะสมในร่างกาย

ในปริมาณสูง และก่อให้เกิดพิษขึ้นได้ (over-sedation)

การขจัดยา (excretion)

ยาทั้งหลาย รวมถึงสารที่ถูกเปลี่ยนแปลง (metabolites)ไป

จะถูกกำจัดออกจากกายทางไต

เมื่อการทำงานของไตลดลง จะทำให้สารที่เป็นยามีอายุยาว(extended half life) 
ขึ้น  และออกฤทธิ์ในร่างการยได้นานขึ้น ซึ่งในกรณีดังกล่าว 

เราจำเป็นต้องลดขนาดของยาที่ให้แก่คนไข้สูงอายุ

เป็นที่ทราบกันว่า เมื่อคนเราแก่ตัวขึ้น....

จะมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีระ และการทำงานของไต,

รวมถึงกระแสไหลเวียนเลือด รวมถึงมวลของไตต่างลดลงด้วย

เป็นเหตุทำให้การกรองเอาของเสียออกจากกาย (glomeralar fiiltration rate)
ลดลง เป้นให้มียาเหลือค้างภายในรางกาย

โดยทั่วไป แพทย์จะใช้ creatinine clearance

ประเมินอัตราการทำงานของไต  ซึ่งในช่วงที่คนเรามีอายุระหว่าง 40 – 80 
จะพบว่า creatinine clearance ลดลงปีละ 1 ml/minute

เนื่องจาก creainine clearance จะลดลงอย่างช้าๆ ตามอายุที่แก่ขึ้น

ดังนั้น การตรวจหาค่า  creatinine concentration อาจไม่เปลี่ยนแปลง

มากนัก 

การตรวจหาค่าของ creatinine clearance หรือ glomerular

Filtration Rate กระทำได้โดยใช้สูตรดังต่อไปนี้:

v Cockcroft-Gault equation

Creatinine Clearance (ml/min)= (140 – age) x (Wt. in kg)

X (0.85 if female) / (72 x Scr : mg/dL)

โดยสรุป เราจะใช้ GFR แทนค่าของ Clcr เพราะมีความแตกต่างกัน

เล็กน้อย  และในทางปฏิบัติ เรามักใช้สูตร Cockcroft-Gault ซึ่งเป็นการ

คำนวณง่าย ๆ ไม่ต้องคำนวณกลับไปกลับมาเหมือนสูตร MDRD

 << Prev. Next >> Case discussions