เมื่อคนสูงอายุต้องกินยา (3 ) : Osteoarthritic pain: Drug Therapy

๋๊Jun , 2013

ในการรักษาคนไข้สูงอายุ 
ซึ่งที่มาพบแพทย์ด้วยความเจ็บปวดจากโรคข้อเสื่อม(osteoarthritis)…
เพื่อให้เขาได้รับการรักษาที่เหมาะสม  นอกจากการใช้ยารักษาแล้ว 
คนไข้ยังจำเป็นต้องได้รับการรักษาทางกายภาพบำบัดอีกด้วย

ในการรักษาด้วยยา...

มักจะเกี่ยวข้องกับการใช้ “ยาบรรเทาอาการปวด”  (analgesic)

ซึ่งเราจะใช้ acetaminophen (พาราเซทตามอล) เป็นอันดับแรก 
โดยคาดหวังว่า ยาดังกล่าวสามารถบรรเทาอาการปวดได้

แต่มันอาจไม่เป็นเช่นนั้น โดยมันไม่สามารถทำให้คนไข้หายจาก

ความเจ็บปวดได้โดยสิ้นเชิง

ยาบรรเทาอาการปวด (analgesic medications)…

โดยทั่วไปแล้ว มันเป็นยาที่มีความปลอดภัย และมีประสิทธิภาพในคนสูงวัย

ซึ่งได้รับผลดีพอๆ กับการใช้ยาดังกล่าวกับคนหนุ่ม-สาว

อย่างไรก็ตาม...

คนไข้ (สูงอายุ) สองคนจะตอบสนองต่อยาชนิดเดียวกันได้ต่างกัน

จึงเป็นหน้าที่ของผู้ให้การรักษาจะต้องทำการปรับขนาดของยาให้เหมาะสม
กับคนไข้แต่ละราย

หลักการพื้นฐานของการรักษาภาวะเจ็บปวดเรื้อรัง

ซึ่งเกิดขึ้นในโรคข้อเสื่อม (osteoarthritis) คือการใช้ยาแก้ปวดตาม

ที่กำหนดให้ทุกวัน เพื่อบรรเทาอาการปวดที่เกิดอย่างต่อเนื่อง

ยาที่เขาควรใช้ คือยาที่ออกฤทธิ์ได้นาน (Long acting medications)

ซึ่งคนไข้สามารถใช้ (กิน) วันละครั้ง หรือสองครั้ง เพื่อให้คนไข้สามารถปฏิบัติ
ตามคำสั่งของแพทย์ได้ (adherence)

สำหรับยาที่ใช้เมื่อต้องการใช้...

ควรสงวนเอาไว้สำหรับรักษาอาการปวดที่เกิดขึ้นอย่างไม่ต่อเนื่อง

(intermittent) หรือใช้เมื่ออาการเจ็บปวดมันกำเริบขึ้นเท่านั้น

โดยมีความเจ็บปวดของคนไข้เป็นเป้าหมาย ซึ่งเราจะต้องทำให้มันทุเลาลง,

ทำให้คนไข้สามารถทำงานได้ตามปกติ, มีความรู้สึกดี,

และสามารถพักผ่อนได้

ในคนสูงอายุ...

เนื่องจากพวกเขามีแนวโน้มที่จะเกิดผลข้างเคียงจากยาแก้ปวดได้ง่าย

และเขายังมีความไว (sensitive) ต่อยาลดอาการปวดได้อีกด้วย

ดังนั้น การใช้ยาบรรเทาอาการปวด จึงควรเริ่มต้นด้วยขนาดต่ำ ๆ เอาไว้ก่อน

มียกเว้นเฉพาะในกรณีของการใช้ยา acetaminophen ซึ่งให้ในขนาดตามปกติ 
เพื่อบรรเทาความเจ็บปวดในระดับพอประมาณได้ทันที

Acetaminophen:

เป็นที่ทราบกันว่า...

เราสามารถใช้ยา acetaminophen ได้ถึง 4,000 mg ต่อวัน

เพื่อลดความเจ็บปวดจากข้ออักเสบที่มีความรุนแรงขนาดเล็กน้อย

ถึงปานกลาง

สำหรับคนที่ดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำ หรือมีโรคตับด้วย...

เขาควรลดขนาดของยาลงเหลือเพียง  2,500 mg ต่อวัน

(ยา Tylenol Long Acting® 650 mg ใช้ (กิน) ทุก 8 ชั่วโมง อาจ

สะดวกสำหรับคนสูงอายุ)

Non-acetylated Salicylates:

Non-acetlated Salicylates เป็นยาที่ถูกนำมาใช้แทนยา NSAIDs

หรือ acetaminophen ได้

ยาในกลุ่มนี้ได้แก่  Salsalate (Disalcid®)ขนาด 500 mg ใช้กิน

วันละ 3 – 4 ครั้งต่อวันสำหรับลดอาการปวดได้

Choline/Magnesium trisaliclate (Trilisate®)…

เป็นยาอีกตัวที่อยู่ในกลุ่ม non-acetylate salicylates  ซึ่งทั้งยาเม็ด

และยาน้ำ...ขนาด 500 -1,500  mg ทุก 8 – 12  ชั่วโมง และสามารถ

เพิ่มขนาดได้ถึง  5,500 mg ต่อวัน

ยาในกลุ่มนี้มีผลกระทบ (side effects) ต่อกระเพาะอาหารได้น้อย และ
ไม่น่าจะมีผลต่อการทำงานของไต เมื่อเปรียบกับการใช้ยา NSAIDs

และแตกต่างจาก aspirin และ NSAIDs  โดยที่มันไม่ผลกระทบต่อการ

ทำงานของเกล็ดเลือด (platelet) เลย

Non-acetylated salicylates ...

นอกจากจะเป็นยาที่ปลอดภัย และราคาถูกแล้ว และสามารถใช้

แทนยา COX-2 NSAIDs ได้

Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs)

ยาในกลุ่ม NSAIDS เช่น ibuprofen และ naproxen เป็นยาที่

ถูกนำไปใช้รักษาอาการปวดจากโรคไขข้อเสื่อม ซึ่งมีอาการปวดขนาด
ปานกลาง ถึงรุนแรง

ในคนสูงอายุที่มีอาการปวดจากโรคข้อเสื่อม  สามารถใช้ยาเพียง

50 % ของยากลุ่ม NSAIDs สามารถลดอาการปวดลงได้

ที่ต้องระวัง คือ เมื่อใช้ยา NSAIDs ในคนเป็นโรคความดันโลหิต

สูง หรือมีอาการบวม (edema) จะต้องใช้ด้วยความระมัดระวังให้มาก  
เพราะยาดังกล่าวจะทำให้ร่างกายกักเก็บน้ำ และ sodium ไว้ในร่างกาย 
ซึ่งจะทำให้คนที่มีอาการบวม...บวมมากขึ้น และทำให้คนที่เป็นโรคความ
ดัีนโลหิตสูงมีระดับความดันสูงขึ้น

มีคนไข้บางคนจะได้รับผลประโยชน์จากการใช้ยา NSAIDS บางชนิด

โดยการใช้ร่วมกับยาป้องกันไม่ให้เกิดมีเลือดออกในกระเพาะอาหาร

เช่น misoprostol หรอ proton pump inhibitor

ในคนสูงอายุ...

การใช้ยา NSAIDs ควรใช้อย่างระมัดระวัง โดยเฉพาะยาขนาดสูง และ

การใช้ยาในระยะยาว  เพื่อรักษาโรคเรื้อรัง...
เราควรหลีกเลี่ยง

ไม่ควรใช้ยาในคนที่มีประวัติมีแผลในกระเพาะอาหาร หรือโรคไตทำงาน

บกพร่อง (impaired renal function)

หลีกเลี่ยงการใช้ยาสองชนิดในกลุ่ม NSAIDs…

ให้ใช้ชนิดเดียวเท่านั้น

COX-2 Inhibitors

ยาในกลุ่ม cyclo-oxygenase (COX-2) inhibitors (celcoxib,rofecoxib)

เป็นยาที่ควรนำมาใช้ในคนสูงวัย เพราะยาในกลุ่มนี้

มีผลกระทบต่อกระเพาะลำไส้ได้น้อย และยังมีผลกระทบต่อการจับตัวของ
เกล็ดเลือด (platelet aggregation)

ดังนั้น ถ้าคนไข้รายใดที่กิน low dose aspirin สำหรับป้องกันไม่ให้เกิด
โรคหัวใจ และสมองขาดเลือด...ก็ควรกิน aspirin ต่อไป

เมื่อมีการใช้ยา COX-2 NSAIDs ร่วมกับ Aspirin เมื่อใดย่อมมีโอกาส

เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดมีเลือดออกในกระเพาะ ลำไส้ได้เหมือน ๆ

กับการใช้ NSAIDs ตัวอื่น ๆ

สำหรบ The American Geriatrics Society…

เขาได้แนะนำให้ใช้ยา non-acetylated salicylates        แทนการใช้ยา

COX-2 NSAIDS เพราะเป็นยาที่ค่อนข้างปลอดภัย และมีราคาถูก

Tramadol (Ultram®)…

เป็นยาบรรเทาอาการเจ็บปวด ที่ออกฤทธิ์ที่ส่วนกลาง (centrally

Acting analgesic) เราอาจใช้ยาตัวนี้เพียงอย่างเดียวสำหรับบรรเทาอาการปวด 
หรืออาจใช้ร่วมกับยาacetaminophen หรือใช้ร่วมกับยากลุ่ม NSAIDs
(non-steroidal anti-inflammatory drugs )

เราควรเริ่มต้นใช้ยาตัวนี้ด้วยขนาดต่ำ ๆ 50 mg ทุก 4 – 6 ชั่วโมง 
แล้วค่อยเพิ่มขนาดอย่างช้าๆ เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียง  
ซึ่งอาจเกิดขึ้นในคนสูงอายุได้ เช่น สลีมสะลือ หรืออาการครึ่งหลับครึ่งตื่น (drowsiness), และคลื่นไส้

ขนาดสูงสุดของ tramadol คือ 300 mg ต่อวัน โดยแบ่งรับประทาน เป็น 2-3 ครั้ง 
และควรลดขนาดลงเมื่อใชในคนที่เป็นโรคไต และโรคตับ

Opioid

ยาในกลุ่มนี้ (opiod medications)…ได้แก่ oxycodone, morphine, 
hydrocodone และ mu-receptor agonists 
เป็นยาที่นำไปใช้ในคนไข้โรคข้อเสื่อม (osteoarthritis)  
ซึ่งมีอาการเจ็บระดับปานกลาง ถึงระดับรุนแรง  
โดยที่ยาชนิดอื่นไม่สามารถใช้ได้ผล

Glucosamine

สาร glucosamine sulfate เป็นสารที่มีในร่างกายของมนุษย์ตามธรรมชาติ

ซึ่งมีหน้าสร้างกระดูกอ่อน (cartilage)

The American Pain Society แนะนำให้คนผู้ใหญ่ทั้งหลายที่เป็นโรคไขข้อเสื่อม 
ได้ใช้ยาดังกล่าวในขนาด 1500 mg ต่อวัน

มีผลการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างคนกินยา glucosamine  vs การกินยาหลอก (placebo) เป็นเวลา 3 ปี ปรากฏว่า...

การใช้ยา glucosamine…จะลดความเจ็บปวด และทำให้การทำงานของข้อ
(physical function)  ดีขึ้นประมาณ 20 – 25 % 
เมื่อเปรียบเทียบกับการกินยาหลอก (placebo)

ผลการตรวจภาพเอกซเรย์ของไขข้อ พบว่า กระดูกอ่อนอยู่ในสภาพคงที่

ส่วนกลุ่มที่กินยาหลอก...พบว่ากระดูกอ่อนเกิดฝ่อตัวลง

ซึ่งชี้ให้เห็นว่า โรคข้อเสื่อมจะมีอาการเลวลงหลังจากกินยาหลอก

Chondroitin

Chondroitin sulfate…

เป็นอาหารเสริมชนิดหนึ่ง ซึ่งอาจใช้กระตุ้นการสร้างกระดูกอ่อน

ผลของการศึกษา ชี้้ให้เห็นว่า มีคนเพียงจำนวนน้อยที่ได้รับการทดลองใช้สาร
ดังกล่าว  โดยผลที่ได้ ปรากฏว่า สารดังกล่าวสามารถบรรเทาอาการปวด 
และการทำงานของข้อได้ดีขึ้น

ที่ควรทราบ...

มียาที่เป็นส่วนผสมระหว่าง glucosamine และ chonroitin มีขายในท้องตลาด

แต่ปรากฏว่า ยาดังกล่าวไม่เหนือกว่าการใช้ยาที่มีส่วนประกอบเพียงอย่างเดียว (glucosamine หรือ choondroitin ตัวใดตัวหนึ่ง)

<< Prev.  Next >> Case Discussion