โรคเบาหวานในคนสูงอายุ 4

March 22, 2013

Continued

ยาลดระดับน้ำตาลในกระแสเลือด (Medications)

ยาเม็ดรับประทานสำหรับลดระดับน้ำตาลในกระแสเลือด  
ซึ่งแพทยเรานำไปใช้สำหรับรักษาคนไข้โรคเบาหวาน  และได้รับการยอมรับจาก FDA
ปรากฏว่า  มีจำนวนมากมาย  ที่เราควรรู้ได้แก่:

Sulfonylureas

Sulfonylureas เป็นกลุ่มยา   ซึ่งทำหน้าที่เพิ่มการทำงานองตับอ่อน (pancreas)

ให้ทำหน้าที่ผลิต insulin ให้มีปริมาณเพิ่มขึ้น

ตามทฤษฎี  sulfonylureas เป็นยาที่ดีสำหรับคนสูงอายุที่เป็นเบาหวานมีรูปร่างผอม 

ผู้มีความผิปกติในการหลั่ง insulin ทั้ง phase 1 & 2

และเนื่องจากมันสามารถทำให้น้ำหนักเพิ่มให้แก่คนไข้ได้ 

ดังนั้น  ก่อนที่จะสั่งให้แก่คนไข้ที่เป็นดังกล่าว  และมีความอ้วน
ควรได้รับการพิจารณาก่อนที่จะเริ่มให้ยารักษาแก่เขา 

ในคนไข้โรคเบาหวาน  ซึ่งมีอายุมากกว่า 60 ขึ้นไป  เราจะพบว่า  
แพทย์นิยมสั่งยากลุ่ม sulfonylureas ให้แก่คนไข้  
โดยพวกเขาจะได้รับยาในกลุ่มดังกล่าวถึง 70 %  ทั้งนี้เพราะยามีความปลอดภัย
และการคำนวณขนาดยาให้แก่คนไข้กระทำได้ง่าย
จึงจัดเป็นยาหลักพื้นฐานที่สำคัญสำหรับคนสูงอายุ  ที่เป็นเบาหวานประเภทสอง

คนสูงอายุที่เป็นเบาหวานส่วนใหญ่  เมื่อได้ทำการควบคุมด้านอาหารแล้ว

ยังปรากฏว่า  ไม่สามารถลดระดับน้ำตาลลงสูระดับปกติได้  เขามีคุณสมบัติเพียงพอ
ที่จะได้รับการรักษาด้วยยาเม็ดลดระดับน้ำตาลต่อไป  

ภาวะน้ำตาลในกระแสเลือดลดต่ำ (hypoglycemia)

จัดเป็นเรื่องใหญ่สำหรับการใช้ยากลุ่ม sulfonylureas โดยพบว่า จากการใช้กลุ่มดังกล่าว

ภายในระยะ 6 เดือน  คนไข้มีโอกาสเกิดภาวะน้ำตาลลดต่ำถึง 20 % 

ในคนสูงอายุ  มีปัจจัยหลายอย่างเอื้อต่อการเกิดภาวะทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำ 

นั่นคือ  อายุที่แก่ขึ้น  ซึ่งจะสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงในการทำงานของตับ&ไต

โดยมีการเปลี่ยนแปลงในกระบวนการเผาผลาญ (metabolism) ของยา

รวมถึงการขับถ่ายออกจากร่างกาย

นอกจากนั้น  คนสูงอายุ  ยังมีความบกพร่องในระบบประสาทอัตโนมัติ  รวมถึงมี

การลดจำนวนของตัวรับคำสั่งคลื่นประสาท adrenergic receptors 
เป็นเหตุให้การสนองตอบต่อภาวะน้ำตาลลดต่ำในคนสูงอายุเสียไป
ทำให้คนสูงอายุ  ที่เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดลดต่ำ (hypoglycemia) ไม่มีอาการใด ๆ

จัดเป็นเรื่องที่มีอันตรายอย่างสูง  สามารถทำลายชีวิตคนไข้ได้...

อาการเตือนจากภาวะน้ำตาลในเลือดลดต่ำ (hypoglycemia) ได้แก่

ร่างกายเกิดอาการสั่นเทา (tremors), เหงื่อออก หรือมีอาการใจสั่น, และ

อาจมีอาการทางระบบประสาท (neuroglycopenic symptoms)

เช่น  เกิดอาการชักกระตุก, มีอาการทางประสาทเฉพาะที่

(focal neurological deficits) หรือหมดสติ (coma)

ในคนสูงอายุส่วนใหญ่จะใช้ยาหลายตัว  และมียาหลายตัวที่เพิ่มความเสี่ยงต่อ

การเกิดภาวะ hypoglycemia ได้  เช่น blockers, salicylates, warfarin,

Sulfonylureas, tricyclic anti-depressants และ แอลกอฮอล์

การให้ยา sulfonylureas ในคนสูงอายุ อาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลลดต่ำได้อย่างมาก  
และจากการเผาผลาญ แลการสลายตัวของยา sulfonylurea

จะได้สารที่เป็น active metabolites จำนวนสองตัว   ซึ่งในคนแก่จะขับถ่ายออกได้ช้ามาก 

 ดังนั้น  แพทย์จึงนิยมหันไปใช้พวก glipizide และ gliclazide (ยาในกลุ่ม sulfonylureas)

ซึ่งออกฤทธิ์สั้น และเร็ว ไม่มี active metabloite ให้ต้องกังวลใจ

ในการใช้ sulfonylureas รักษาโรคเบาหวาน...

มีสิ่งหนึ่งที่ก่อให้เกิดความกังวลใจ  นั้นคือยาดังกล่าว สามารถทำให้เส้นเลือด

ขนาดเล็กเกิดการหดตัว รวมถึงเส้นเลือดแดงของกล้ามเนื้อหัวใจ
ซึ่งทำให้คนเป็นโรคหัวใจอยู่แล้ว  เกิดอาการเจ็บหน้าอกได้ (angina)

ยากลุ่ม sulfonylureas ที่ผลิตออกใหม่ และทำงานได้เฉพาะเจาะจงกว่า

คือ glimepiride ซึ่งจะออกฤทธิ์โดยตรงต่อ islet cell potassium channels

เมื่อนำไปเปรียบเทียบกบ glybenclamide แล้ว จะพบว่า

ยา glimepiride จะไม่ทำให้เส้นเลือดของหัวใจ (coronary artery) เกิดการ

หดตัว (vasoconstriction)

ยากลุ่ม sulfonylureas ควรรับประทานครึ่งชั่วโมงก่อนรับประทานอาหาร

และควรเริ่มต้นด้วยขนาด (dose) น้อย  โดยให้ครึ่งเม็ด  จากนั้นค่อยๆ เพิ่มขนาดขึ้น

อย่างช้าๆ ตามความต้องการ

Biguanides

ในคนไข้เป็นเบาหวานน้ำหนักสูง และอ้วน ไตทำงานได้ตามปกติ

และระบบหัวใจ และปอดอยู่ในสภาพที่ดี ถ้าการควบคุมอาหารอย่างเดียวไม่สามารถ
ควบคุมระดับน้ำตาลได้  เราสามารถใช้ยากลุ่ม biguanides ให้แก่คนไข้เบาหวาน
ในกลุ่มคนดังกล่าวได้   หรือให้ร่วมกับ sulfonylureas

ข้อควรระวัง...

เราไม่ควรใช้ยา metformin ในคนไข้ที่ภาวะที่มีการสร้าง Lactate หรือการกำจัดของเสียลดลง 
หรือการทำงานของไตเสื่อมลง (renal insufficiency), โรคตับ (hepatic Disease), ติดเหล้า, 
หัวใจล้มเหลว, โรคเส้นเลือดส่วนปลาย  และโรคหลอดลมอุดตันรุนแรง

(severe obstructive pulmonary disease)

ยา metformin ควรรับประทานหลังอาหารทันที เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิดอาการจากระบบกระ

กระเพาะ และลำไส้ และต้องเริ่มจากน้อยไปหามากเช่นกัน 
สามารถหลีกเลี่ยงอาการอันไม่พึงปราถนาได้

Metformin เป็นยาที่ดีสำหรับใช้ในคนสูงอายุที่เป็นโรคเบาหวาน

เพราะเป็นยาที่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลลดต่ำ-hypoglycemia ได้น้อยมาก

อย่างไรก็ตาม การใช้กับคนสูงอายุที่เป็นเบาหวาน จะต้องระมัดระวัง

เพราะมันก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดเป็นกรด (lactic acidosis)

การทำงานของไตในคนสูงอายุมักจะเสื่อมลงทั้งๆ ที่ระดับของ creatinine

ในกระแสเลือดอยู่ในระดับปกติ  นอกเหนือจากนั้น  เรายังพบอีกว่า

คนสูงอายุมักจะมีปัญหาอย่างอื่น ซึ่งสามารถลดระดับการทำงานของไตลง

หรือทำให้เกิด lactic acidosis เช่น myocardial infarction, stroke,

Cardiac failure และ pneumonia

มีคำแนะนำให้ใช้ค่าของ estimated GFR ประกอบกับการใช้ metformin

โดยให้ค่าของ eGFR มีค่า > 30 ml/min เป็นค่าที่ปลอดภัยสำหรับการใช้

metformin

ในรายที่มีน้ำหนักลด หรือมี่ผลข้างเคียงทางกระเพาะ และลำไส้

อาจเป็นปัญหาในการใช้ยาตัวดังกล่าวในคนสูงอายุ

ดังนั้น  ในการใช้ยา metformin  จึงควรใช้ด้วยความระมัดระวัง   
ซึ่งสามารถกระทำได้ด้วยการให้ยาจากน้อย (dose) ไปหามาก ด้วยการค่อย เพิ่ม
ขนาดของยา

ในคนสูงอายุรายใดที่ได้รับการรักษาด้วย metformin...

เมื่อเกิดความรู้สึกไม่สบายขึ้นไม่ว่าจะด้วยเหตุอันใด จะต้องหยุดยาทันที
และในรายที่ต้องทำการตรวจพิเศษด้วยการใชสารทึบแสง (iodinated contrast material)
ก็ต้องระงับการใช้ยาตัวดังกล่าวเช่นกัน

<<BACK    NEXT >>