เราจะเลิกใช้ยา metformin เมือใด?

March  28,2013

มียาเม็ดลดระดับน้ำตาลในกระแสเลือด  สำหรับใช้รักษาโรคเบาหวาน

มียาชนิดหนึ่งมีชื่อว่า metformin  ไำด้รับการยอมรับว่าเป็นยาที่ดี ราคาไม่แพง

โดยมีการออกฤทธิ์ยับยั้งไม่ให้ตับสร้าง และปล่อยน้ำตาลออกสู่กระแสโลหิต (gluconeogenesis)  เพิ่มความไวให้แก่เนื้อเยื่อต่าง ต่อการใช้อินซูลิน  

และอื่น ๆ

ในการใช้ยา metformin ...

มันก็เหมือนกับการใช้ยาอย่างอื่น ๆ เพื่อการรักษาโรคของคนไข้นั่นแหละ

มีทั้งประโยชน์ และโทษ  ซึ่งผู้ใช้จะต้องระมัดระวังไม่ให้ผลเสียเกิดขึ้นแก่คนไข้

ในการใช้ metformin  มีข้อระมัดระวังไม่ให้เกิดอันตรายต่อคนไข้

เช่น ในคนที่เป็นโรคไต (Renal impairment), โรตตับ (Liver disease) 

และโรคหัวใจล้มเหลว (heart failure)

ทำไมต้องระมัดระวัง ?

สิ่งที่เรากลัวในการใช้ยา metformin

คือการเกิดภาวะ lactic acidosis ในคนไข้นั่นเอง

แต่ผลจากการศึกษาพบว่า  อันตรายจากการเกิดภาวะดังกล่าว 

มีพบน้อยมาก  โดยมีการประเมินเอาไว้ว่า  ภาวะ lactic acidosis สามารถเกิดได้

เพียง 1 – 9  รายต่อคนที่ได้รับยา metformin จำนวน 100,000 ราย

ผลจากการศึกษา....

หลายคนเชื่อว่า  การเกิด acidosis ในคนที่ใช้ metformin น่าจะมีเหตุมาจาก

สาเหตุอื่นมากกว่าที่จะมีต้นตอมาจาก metformin

ผลจากการตรวจสอบ (Cochrane review) ใน 274 การศึกษา ในคนไข้ที่เป็น

เบาหวานประเภทสอง ได้ผลสรุปว่า

“ไม่มีหลักฐานบ่งชี้ให้เห็นว่า  metformin มีส่วนเกี่ยวข้องกับการทำให้เกิดมี

Lactic acidosis หรือทำให้ระดับของ Lactate ในกระแสเลือดสูงขึ้นเลย

เมื่อเทียบกับการยาลดระดับน้ำตาลชนิดอื่น ๆ”

แต่....

มีโรคหลายอย่าง หรือมีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่าง

ซึ่งสามารถทำให้เกิดภาวะ Lactic acidosis ได้ เป็นต้นว่า โรคทางระบบ

เส้นเลือดหัวใจ (cardiovascular), โรคไต (renal),

และโรคตับ (hepatic dysfunction)

จากข้อมูลล่าสุด...

มีคำเตือนให้ระมัดระวัง/ ข้อห้ามเป็นทางการ  ไม่ให้ใช้ metformin ในกรณี

ต่อไปนี้:

Ø  Renal impairment (Creatinine  Clearance < 60 ml/min)

Ø  Heart failure

Ø  Severe hepatic dysfunction

Ø  Excessive alcohol intake

Ø  Severe infection

Ø  Surgery/ trauma

Ø  Severe dehydration

Ø  Gastrointestinal illness

Ø  Age > 80 yr

Ø  Cardio-Respiratory insufficiency

Ø  Those receiving contrast media for diagnostic procedure

ในคนที่เป็นตับ (hepatic dysfunction)…

การที่ตับทำงานบกพร่อง  อาจมีผลกระทบต่อความสามารถในการกำจัด lactate

ออกจากร่างกายได้  นั่นคือกรณีที่หนึ่ง  ที่เราควรหลีกเลี่ยงการใช้ metformin

ในคนที่เป็นโรคตับ

ในกรณีที่สอง คนดื่มแอลกอฮอล์จัดเป็นประจำ (chronic  excessive alcohol intake)  

อาจมีผลทางอ้อมต่อการทำให้มี lactate ในกระแสเลือดสูงได้

สำหรับคนทีเป็นโรค unstable หรือ acute heart failure

มีแนวโน้มที่จะเกิดมี lactic acidosis เช่นกัน

สำหรับคนไข้ที่เป็นโรคไตเรื้อรัง....

คำถามที่แพทย์เราชอบถามกันบ่อย  คือ การใช้ metformin ในคนไข้ที่เป็นโรคไตเรื้อรัง  

โดยการใช้ creatinine clearance เป็นตัวกำหนด

เราควรหยุดยาเมื่อใด?

เป็นที่ยอมรับกันว่า....

Lactic acidosis ที่เกิดร่วมกับการใช้ metformin นั้น พบได้น้อยมาก

โดยมีการประเมินว่า  สามารถพบภาวะดังกล่าวได้

1 – 9  รายต่อคนที่ใช้ยา 100,000 แต่มีอัตราตายสูงถึง 50 %

Metformin ทำให้เกิด lactic acidosis อย่างไร ไม่สามารถอธิบายได้อย่างชัดแจ้ง 

และไม่จำเป็นต้องเกิดร่วมกับการมี metformin สะสมใน

กระกระแสเลือดตามที่เข้าใจกัน  เพราะสารดังกล่าวถูกขับออทางไต

โดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงแต่อย่างใด

นาย Peter W Stacpoole ในนิตยสาร Diabetic Care 1998;21;1587-8 ได้

กล่าวถึงความสัมพันธ์ระหว่าง metformin และ Lactic acidosis ว่า:

“กลไกที่ metformin ทำให้มีระดับ lactate ในเลือดสูงสูงขึ้น  น่าจะเนื่องมา

จากการกระตุ้นให้มีการปล่อยสาร catecholamine ออกมา...” 

และมีการพบว่า  ภายใต้ภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน (tissue hypoxia)

จะกระตุ้นให้เกิดภาวะดังกล่าว 

ดังนั้น  เมื่อใดที่เกิดมีความสงสัยว่า  คนไข้ตกอยู่ในภาวะขาดออกซิเจน (tissue hypoxia)

เราจะต้องหยุดการใช้ยา metformin โดยไม่คำนึงว่า ไตทำงานได้อย่างไร

สิ่งที่เราพบเห็นจากฉลากยา  ซึ่งติดมาพร้อมกับยา metformin ว่า

ถ้า serum creatinine สูงกว่ารดับปรกติ (134 µmol/L in men, 

126 µmol/LIn women)  โดยห้ามการใช้  metformin   

เมื่อระดับ serum creatinine  มีค่า 150 µmol/L

อย่างไรก็ตาม  serum creatinine ไม่ได้สะท้อนให้เห็นถึงการทำงานของไตได้

อย่างแท้จริง  โดยเฉพาะในคนสูงอายุที่มีมวลกล้ามเนื้อน้อยลง

ดังนั้น  เขาจึงนิยมใช้ creatinine clearance หรือ glomerular filtration rate

(based on Cockcroft-Gault หรือ Modification of Diet in Renal Disease

Study Group (MDRD) formulas) เป็นตัวกำหนดว่า  จะเลิกใช้ metformin เมื่อใด

โดยสรุปว่า....

เราควรหยุดใช้ metfromin เมื่อ GFR มีค่าน้อยกว่า 30 ml/min

หรือในคนไข้ที่การทำงานของไตอยู่ระยะ Stage 4 chronic kidney disease

ในขณะนี้ยังมึความคิดเห็นต่าง (controversy) ในกลุ่มผู้เชี่ยวชาญทั้งหลายว่า

เมื่อ GFR มีค่า 30 – 40 mL/min (Stage 3 chronic kidney disease) ควรให้

Metformin หรือไม่ เพราะผลการศึกษาใน United Kingdom Prospective

Diabetes study (UKPDS) คนไข้ที่ได้รับยา metformin

ยังมีประโยชน์ต่อระบบ cardio-vascular...

อย่างไรก็ตาม....

ถ้าท่านต้องการใช้ metformin ในคนไข้ที่อยู่ใน stage 3 chronic kidney disease

ท่านควรใช้ด้วยความระมัดระวังอย่างสูงทีเดียว

และควรหยุดยาทันทีเมื่อเกิดมีความสงสัยว่า  คนไข้เกิดภาวะ Tissue hypoxia

เช่น  shock, myocardial infarction, sepsis, และอื่น ๆ

ƒ

http://www.mayoclinic.com

http://www.rxfiles.ca