Should We Treat Moderately Elevated Triglycerides?

ในยุคอินเตอร์เนต....

เป็นที่ยอมรับกันว่า  เราสามารถเรียนรู้ประเด็นต่าง ๆ ได้ตามที่ต้องการ

แต่ละเรื่องอาจมีประเด็นให้ถกเถียงกันด้วยความเห็นต่าง

ซึ่งอาจนำไปสู่การปฏิบัติที่แตกต่างกัน  ทั้งๆ ที่เป็นเรื่องเดียวกัน

ยกตัวอย่าง  ประเด็นที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของคนเรา 

เช่น การมีระดับไขมัน  Triglyceride ในกระแสเลือดสูงว่า

ควรรักษาอย่างไร  จะใช้ยาหรือไม่ ?

ปกติเราจะพบว่า  ระดับของไขมัน triglyceride ในกระแสเลือดของคนเรา

จะมีค่าอยู่ระหว่าง 10 – 70 mg per dL

เมื่อใดที่ค่าของไขมันตัวดังกล่าว  มีค่ามากกว่า 150 mg/dL

ถือว่า  เป็นระดับที่ผิดปกติ  และถ้ามีค่าระหว่าง 200 – 500 mg/dL

จะถือว่าสูง (โดย The National Cholesterol Education Program-NCEP)

ปัญหาที่เกิดขึ้นในขณะนี้ก็คือ...

การรักษาระดับ triglyceride ในกรแสเลือดสูงนั้น 
คนไข้จะได้รับประโยชน์จากการรักษาจริง ๆ หรือไม่ ? 

สิ่งที่เรามีการกล่าวกันบ่อยที่สุด...

เมื่อระดับของ triglyceride มีค่าสูงมากกว่า 500 mg/dL

เรามีความกลัวว่า  มันอาจทำให้เกิดการอักเสบของตับอ่อน (pancreatitis)

ถ้าระดับของสารดังกล่าว  มีค่าต่ำลงมาเป็น  200 – 500 mg/dL โดยเฉพาะ

ระดับของ subfractions มีค่าปกตินั้น....  
มีอันตรายจากภาวะ triglyceride สูงหรือไม่  ไม่มีใครทราบได้?

ในคนไข้ที่เป็น familial hypertriglyciemia (Frerickson type IV)

ไม่ปรากฏว่า  มีความเสี่ยง (เพิ่ม) ต่อการทำให้เกิด

โรคหัวใจจากหลอดเลือด (cardiovascular risk) เลย

อย่างไรก็ตาม  หากคนไข้ที่มีระดับ triglyceride สูง

ร่วมกับความผิดปกติของไขมันตัวอื่น ๆ 

จะเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจจากเส้นเลือดได้โดยไม่ใครเถียง

เช่น  LDL สูง, LDL ต่ำ, และในรายที่มีเกิดร่วมกับ metabolic syndrome

ซึ่งประกอบด้วย  ความอ้วนรอบเอว (abdominal obese) หรือลงพุง,

ความดันโลหิตสูง (hypertension), ภาวะไม่ตอบสนองต่ออินซูลิน

(insulin Resistance), Low HDL และ High LDL

การทีใครก็ตามมีระดับไขมัน triglyceride ในกระแสเลือดสูง...

ทำให้เราคิดได้ว่า  ไขมันตัวดังกล่าว  ได้เป็นตัวบ่งชี้ทางชีวะภาพให้เราได้ทราบว่า 
เขาคนนั้นเป็นคนทำงานั่งโต๊ะ (sedentary), ชอบรับประทาน

อาหารประเภท “คาร์โบฮัยเดรต” สูง (high carbohydrate diets)

และมักเป็นคนมีน้ำหนักเกิน (overweight) หรืออ้วน (obese) อย่างแน่นอน

มีการศึกษาจำนวนไม่น้อย...

ระบุว่า  การมีระดับไขมัน triglyceride ในกระแสเลือดสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงโดยตรง 
ต่อการเกิดโรคหัวใจจากหลอดเลือด (CHD)

ดูเหมือนว่า  คนเพศหญิง  และคนเป็นโรคเบาหวาน  เมื่อร่วมกับระดับ TG สูง
ต่อการเกิดโรคหัวใจ และหลอดเลือด

และจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคดังกล่าวสูง  เมื่อร่วมกับภาวะ HDL cholesterol ต่ำ,

และมีระดับ LDL cholesterol สูง

และถึงแม้ว่า  ความเสี่ยงต่อการเกิดโรค (CHD) จากระดับ triglyceride สูง

จะลดลงเพราะเราได้ควบคุมระดับ LDL ได้ก็ตาม...

แต่ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคก็ยังคงเหลืออยู่

มีการศึกศึกษาถึงความเสี่ยงที่เกิดร่วมกับภาวะของ triglyceride ในกระแส
เลือด  เมื่อพบว่า  ระดับของไขมันดังกล่าวสูงกว่าปกติ  จะเพิ่มความเสี่ยง

ต่อการเกิดโรค...โดยพบว่า  ทุก ๆ 88mg/dL ของ  triglyceride ที่สูงกว่าระดับปกติ 
จะทำให้เพศมีความเสี่ยงได้  14 % และในเพศหญิงได้ 37 %

ที่เป็นเช่นนั้น  เขาให้เหตุผลว่า...

การที่คนไขมีระดับ triglyceride ในเลือดสูง

จนเป็นเหตุให้เกิดเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคในระบบหลอดเลือด และหัวใจ 

เป็นเพราะในกระแสเลือดของคนไข้มีอนุภาคของสารอย่างอื่น

ซึ่งก่อให้เกิดเส้นเลือดแข็ง (atherogenic remnants) ร่วมด้วยนั่นเอง
ไม่ใช่จาก triglyceride เพียงอย่างเดียว

Atherogenic conditions (remnansts)…
ที่กล่าวถึงนั้นเขาหมายถึง  non-HDL cholesterol

ซึ่งสามารถประเมินได้ด้วยการตรวจหาค่า non-HDL cholesterol จากสูตร

non-HDL cholesterol  =  Total cholesterol  minus  HDL)

NCEP adult Treatment Panel III (ATP III) guideline….

ได้แนะนำให้ทำการคำนวณค่า non-HDL cholesterol ในคนไข้ที่มีระดับ

Triglyceride สูงเกิน 200 mg/dL ทุกราย

เพื่อพิจารณาดูอนุภาคที่เป็นตัวทำให้เกิดเส้นเลือดแข็ง

มีบางคนแนะนำให้ใช้ non-HDL cholesterol level สำหรับคนไข้ทุกราย

โดยให้เหตุผลว่า  มันเป็นตัวที่มีส่วนสัมพันธ์ที่ใกล้ชิดกับการเกิดโรคหัวใจ

จากหลอดเลือด (CHD) ได้ดีกว่าค่าของ LDL cholesterol

การรักษาภาวะ severe hypertriglyceridemia (> 500 mg per dL)…

ควรเริ่มต้นทันทีเพื่อลดความเสี่ยงจากการเกิดภาวะตับอักเสบ (pancreatitis)

โดยปกติ เราจะใช้ยา fibrates เป็นตัวแรกในการรักษาร่วมกับ

ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (lifestyle changes)

ส่วนการรักษาภาวะ modest hyperglyceridemia (200 – 500 mg pe/dL)

ควรให้การรักษาด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (lifestyle changes)

พร้อมกับค้นหาต้นเหตุ  หรือสาเหตุที่ก่อให้เกิดโรค modest hyperglycemia 

เช่น ความอ้วน (obesity),  ต่อมไทรอยด์ทำงานต่ำ

(hypothyroidism), หรือโรคเบาหวาน (diabetes)

ถ้าระดับ triglyceride ในกระแสเลือดยังคงสูง...

NCEP-ATP III guideline แนะนำให้ทำการรักษา LDL cholesterol ก่อน

ต่อไปให้รักษา non-HDL cholesterol  ให้ลดลงสู่เป้าหมายด้วยการให้

ยากลุ่ม statin ด้วยการให้ขนาดจากน้อยไปหามาก

และให้ใช้ statin  ร่วมกับยากลุ่ม fibrates ได้ถ้าจำเป็น

ในการใช้ยาร่วมระหว่าง statin และ fibrate…

เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดภาวการณ์สลายตัวของกล้ามเนื้อ (rhabdomyolysis)

ให้ใชยา fenofibrates (Tricor) จะปลอดภัยสุด

ส่วนยา gemfibrozil (Lopid) มีโอกาสเกิด rhabdomyolysis ได้

มีคำแนะนำให้ใช้ Omega-3 fish oil ร่วมกับ statin รักษาภาวะ triglyceride

ในกระแสเลือดที่มีระดับสูง

นอกจากนั้น  ยา Niacin ก็เป็นอีกทางเลือกหนึ่งให้ใช้ร่วมกับ statin

เพื่อรักษาภาวะ hypertriglyceridemia ได้

NCEP-ATP III ไม่ได้แนะนำให้ทำการรักษาภาวะที่มีไขมัน triglyceride

เพียงตัวเดียว  ที่มีค่าสูงพอประมาณ (moderated elevated TG)

อย่างไรก็ตาม  ในกรณีที่ระดับของ LDL และ  non-HDL cholesterol

ถูกรักษาให้ลงสู่ระดับปกติแล้ว  ยังพบว่า ระดับ triglyceride ยังสูง

เราควรให้ยารักษาด้วยการลด triglyceride ต่อไป  โดยเฉพาะในรายที่มี

ความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหัวใจจากหลอดเลือด (CHD)

หรือเป็นโรคเบาหวานประเภทสอง (T2D)

เนื่องจากในปัจจุบัน  เรายังไม่มีวิธีที่ที่ชัดแจ้งที่สามารถจะระบุได้ว่า...

เราควรรักษาคนไข้รายใดจึงจะได้ประโยชน์ ?

และอาจเป็นความรอบคอบ  หากเราให้การรักษาทุกราย 

ซึ่งที่มี “ความเสี่ยงสูง” ต่อการเกิดโรคด้วยการทำให้ LDL cholesterol,

non-HDl cholesterol และ trigycerides ให้ลดสู่ระดับปกติให้ได้

ส่วนในรายที่มีความสียงต่อการเกิดโรคต่ำ หรือสูงพอประมาณ...

ควรมีตรวจตราให้สม่ำเสมอ  และให้การรักษาเมื่อพบว่า 

ระดับของไขมันในกระแสเลือดเลวลง และ...

ในคนไข้ทุกรายที่มีระดับไขมัน triglyceride ในเลือดสูง  จะต้องงดการ

สูบบุหรี่, ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ  รับประทานอาหารตามสั่ง

http://www.aafp.org