Polymylgia Rheumatica : Management

7/18/12

ในคนที่เป็นโรค PMR… ก่อนให้การรักษา  เราควรรู้ว่า  โรค PMR  เป็นโรคเรื้อรัง  การรักษาจะโยงใยกับประสบการณ์ของแพทย์เป็นสำคัญ  เพราะจากการศึกษาในคนที่เป็นโรค  ถูกนำมาใช้เป็นแนวทางในการรักษา โดยมีเป้าหมายการรักษาอยู่ที่  ควบคุมอาการเจ็บปวดของกล้ามเนื้อ,  ทำให้อาการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ (muscle rigidity) ดีขึ้น  และ  ทำให้โรคดีขึ้น การรักษาที่ได้รับการพิจารณาว่าดี  คือ  การให้สาร corticosteroids (เช่น prednisolone) เพราะส่วนใหญ่แล้ว  จากการ้ยาดังกล่าว  สามารถทำให้อาการดีขึ้น  หรือ เกือบหายไปได้ ทำให้ระดับของ sedimentation n erythrocyte  rate (sed. rate) ลดลงสูปกติ แตอย่างไรก็ตาม  เราไม่มีหลักฐานยืนยันแม้แต่น้อยว่า  การใช้ยา corticosteroids  หรือยา ตัวอื่น ๆ  ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงธรรมชาติของโรค PMR ได้เลย

ก่อนยุคการใช่  corticosteroids….

มีคนไข้จำนวนไม่น้อย  ที่เป็นโรค PMR  บางครั้งได้รับการรักษาด้วยยา NSAIDs
สามารถทำให้โรคดีขึ้นได้  และ สามารถทำให้อาการของโรคบรรเทาลง
และ การใช้ยา corticosteroids ในขนาดน้อย ๆ  จะไม่ค่อยได้ผล  ไม่สามารถป้องกันไม่ให้
เกิดภาวะเส้นเลือดอักเสบ (vasculitis)  เปลี่ยนแปลงไปในทา'ที่เลวลง



จากการศึกษาในวารสารจำนวนหนึ่ง (30 studies) …
พบว่า  การให้คนไข้ได้รับ prednisolone 15 mg/day  ในตอนเริ่มต้น
จะทำให้คนไข้ที่เป็นโรค PMR  มีอาการดีขึ้นอย่างชัดเจน 
จากนั้น  จะมีการลดยาลง 1mg/ เดือน  อาการจะดีขึ้น 
เมื่อยาจะถูกลดลงอย่างช้า ๆ  เป็น 10 mg /day  โดยการลดยาลง 1 mg  ทุก ๆ สองเดือน 
จนกระทั้งหยุดยา  สามารถควบคุมโรคได้ดี

ในกรณีที่ให้ยารักษาแล้ว  ภายในระยะเวลา 24 – 72 ชม. แล้วอาการไม่ดีขึ้น

ภายในหนึ่งอาทิตย์  เราจำเป็นต้องเพิ่มขนาดของยา corticosteroids ขึ้น
ในกรณีที่ให้ยาไปถึง  20  mg/day  ไม่สามารถควบคุมอาการได้  และในกรณีที่คนไข้
ได้รับการวินิจฉัยว่า  เป็น  giant cell  arteritis  อาจจำเป็นต้องเพิ่มยาต่อไป
ในกรณีที่คนไข้เป็นโรคไขข้อชนิดอื่น ๆ   การให้ยา steroids เหมือนกับที่ให้ใน PMR
โดยการให้วันเว้นวันนั้น...อาการจะไม่ดีขึ้น

หลักในการลดยา  เราใช้หลักของการตอบสนองทางคลินิก
เช่น  ความเจ็บปวดลดลง,  ข้อแข็งเกร็ง และ กล้ามเนื้อแข็งเกร็งลดลงไป,
อาการเจ็บปวดบริเวณไหล่ลดลงไป ตลอดรวมถึงอาการปวดทั่วไปได้ลดลงไปได้
ถ้าไม่มีข้อห้าม  เราอาจให้ยา NSAIDs เสริมเข้าไปด้วยได้
แต่เนื่องจากมันเป็นยามีผลข้าเคียงสูง   การใช้ต้องระมัดระวังเอาไว้ด้วย

เนื่องจากการใช้ยาประเภท corticosteroid   สามารถได้ผลลดความเจ็บปวดได้จริง
แต่ผลข้างเคียที่เกิดจากยามีได้สูง  ดังนั้น  จึงมีการหันใช้ยาอื่นแทนยา corticosteroid
(corticosteroid sparing )  แทน  เช่น  การนำเอายา Methotrezste  เข้ามาใช้แทน
ซึ่งเราอาจพิจารณานำเอายา corticosteroid-sparing (methotrexate) 
มาใช้กับคนไข้ทีเป็นโรคPMR   เช่นในกรณีเป็นโรเบหาวาน 
ซึ่งต้องการลดผลข้างเคียงจากยา corticosteroid ลง 

แต่ผลจากการทดลอง  พบว่า  การให้ยาแก่คนไข้ด้วย methotrexate 7.5mg/week
ร่วมกับการให้Prednisolone  20mg /day  เป็นเวลาสองปี  ปรากฏว่า 
คนไข้ไม่ได้ประโยชน์จากการรักษาดังกล่าวเลย
และ จากการศึกอีกชิ้นหนึ่ง  พบว่า  มีการใช้ยา Methotrexate 10 mg/week
ร่วมกับ prednolone  กับยา prednisolone เพียงอย่างเดียว 
ปรากฏว่าผลที่ได้ไม่แตกต่างกัน


นอกจากการใช้ยากลุ่ม DMARDs (methotreszte) ในคนไช้ PMR  .....
ยังมีการศึกษาด้วยการนำเอา  Antitumour necrosis factor เข้ามาใช้รักษา โรค PMR ด้วย
โดยการใช้ยา  infliximab  ปรากฏว่าไม่ได้รับผลประโยชน์ใด ๆ
จึงสรุปว่า  เราต้องทำการทลองต่อไปว่า  ยา corticosteroid-sparing
สามารถใช้ในโรค PMR ได้หรือไม


สำหรับคนไขที่เป็น PMR  ไม่สามารถทดนานต่อการใช้ steroid ได้...
เราสามารถรักษา  ทำให้อาการลดลงได้ด้วยยาแก้ปวด (angesic)เพียงอย่างเดียวได้

http://emedicine.medscape.com