Approach to Arthritis 1

8/29/12

ใคร ๆ ก็มีโอกาสปวดข้อกันได้ทุกคน...

เนื่องจากอาการปวดข้อ  เป็นเรื่องที่พบบ่อยที่สุดเรื่องหนึ่ง 

เราสามารถพบได้ทุกวัน  จึงเป็นภาระของแพทย์จะต้องตรวจให้แน่ใจว่า

ต้นเหตุของอาการปวดข้อนั้น  คือ  อะไร ?

ซึ่งแพทย์สามารถกระทำได้ด้วยการซักประวัติ  และ  ตรวจร่างกายนั่นเอง

อาการปวดที่อยู่บริเวณรอบ ๆ ข้อ  อาจเป็นถุงน้ำอักเสบ (bursitis) , เอ็นอักเสบ

(tendinitis), หรือ อย่างอื่น ๆ  ซึ่งไม่เกี่ยวกับข้ออักเสบเลย

ดังนั้น  ขั้นตอนต่อไปที่แพทย์จะต้องกระทำ  คือ  ทำการแยกระหว่างภาวะปวด

โรคทที่ปวดจากข้อ   กับสาเหตุที่อยู่นอกข้อให้ได้

ซึ่ง  จำเป็นต้องอาศัยหลักฐานชี้บ่งให้เห็นว่า  มีการอักเสบของข้อจริง

ปวดข้อโดยที่ไม่มีการอักเสบของข้อ (arthralgias)….

เป็นภาวะที่คลุมเครือ,  ไม่ชัดแจ้ง  ซึ่งเราสามารถพบเห็นได้ในหลาย ๆ  โรค

เช่น  โรคที่เกิดกับร่างกายทั้งระบบ, หลังการเกิดโรคไวรัสอักเสบ, ต่อมไทรอยด์

ทำงานน้อย (hypothyroidism),  และ โรคอื่น ๆ

โรคข้ออักเสบ...

โดยทั่วไป  มันจะแสดงอาการให้เห็นว่า  มีข้อบวม  และ กดเจ็บ,  บวม และ แดง 

แต่ถ้าข้ออักเสบนั้น  เป็นข้ออักเสบเรื้อรัง  อาการดังกล่าว 
จะไม่ปรากฏให้เราได้ทั้งหมด   อาจมีเพียงข้อบวม  และเจ็บตอนเคลื่อนไหว
สว่นอาการอักเสบแบบเฉียบพลัน  เช่น  ผิวหนังบริเวณข้ออักเสบอาจมีแดง
และ มีอุณหภูมิเพิ่มขึ้น

สุดท้าย  แพทย์เขาจะรู้เป็นอย่างดีว่า  โรคที่เกิดขึ้นกับระบบกล้ามเนื้อ และกระดูก

จะมีลักษณะคล้าย ๆ กันตั้งแรกเริ่มแรก  และ  การวินิจฉัยขั้นสุดท้าย

แพทย์อาจยังไม่สามารถบอกได้ว่า  คนไข้เป็นโรคอะไร  
ซึ่งอาจจำเป็นต้องใช้เวลาสังเกตการณ์ซักระยะหนึ่ง และ  ในระหว่างนั้น 
แพทย์จะให้ยารักษาตามอาการของโรคไปก่อน

Rheumatoid factor and seropositive arthritis

เพื่อการวินิจฉัยโรคไขข้อ...

จะมีการตรวจหลายอย่าง  ให้แพทย์ได้นำมาใช้ในการตรวจ
ซึ่งแพทย์ทั่วไปไม่ค่อยจะสั่งให้มีการตรวจกันเท่าใดนัก  นั้นคือ 

การตรวจ  Rheumatoid factor (RF)  ซึ่งเป็นภูมิต้านทาน (antibody)

ที่พบได้ในโรครูมาตอยด์   และ โรคอื่น ๆ

ในการวินิจฉัยโรค รูมาตอยด์  จึงเป็นการวินิจฉัยจากคลินิกเป็นส่วนใหญ่

โดยไม่จำเป็นต้องพึ่งพาการตรวจหา  RF เพื่อการวินิจฉัยโรคว่า

คนไข้เป็นโรครูมาตอยด์หรือไม่  ที่เป็นเช่นนั้น  เป็นเพราะว่า

มีคนไข้ที่เป็นโรครูมาตอยด์ประมาณ 15 – 20 % ตรวจไม่พบ  RF

ซึ่งเขาเรียกภาวะดังกล่าว ว่า  RF negative (absence)

ในการวินิจฉัยคนไข้รายใดว่า  เป็นโรครูมาตอยด์  จำเป็นต้องพิจารณาว่า

คนไข้รายนั้น  ควรมีมีอักเสบของข้อสองข้าง (bilateral)   มีการอักเสบเท่ากัน
(symmetrical) ,  มีข้ออักเสบของมือหลาย ๆ ข้อ (polyarhthritis)  โดยเฉพาะข้อมือ
และนิ้วมือ,  และ  ระยะเวลาของอาการข้ออักเสบ  ต้องนานเกิน 6 อาทิตย์

จากการให้คำจำกัดความดังกล่าว

สามารถช่วยให้เราหลีกเลี่ยงความผิดพลาด  โดยการใช้ระยะเวลาของการมีอาการเกิน

หกอาทิตย์  สามารถแยกจากพวก ข้ออักเสบจากเชือไวรัส (viral arthritides)

ซึ่ง  เป็นการอักเสบที่หายได้เอง

ในกรณีที่ไม่มีข้ออักเสบของมือ...

การจะวินิจฉัยว่า  คนไข้เป็นโรครูมาตอยด์อาจผิดพลาดได้

ที่เราควรรู้อีกอย่างหนึ่ง  คือ  คนที่ตรวจเลือดพบ RF

ไม่ได้หมายความว่า  คนไข้รายนั้นต้องเป็นโรค “รูมาตอยด์” เสมอไปทุกราย

จุดสำคัญสำหรับ Rheumatoid factor และ โรค Rheumatoid  ที่ควรรู้:

Ø  โรครูมาตอยด์  จะถูกวินิจฉัยทางด้านคลินิกเป็นส่วนใหญ่   โดยมั่นใจว่า  คนไข้คนนั้น
เป็นโรค RA   แม้ว่าจะไม่มี RF ก็ตา   ความจริงมีว่า  คนที่มี rheumatoid factor (+ve) 
มีเพียง 80 – 85 %   ส่วนที่เหลือ 15-20 % จะไม่พบ rheumatoid factor (-ve)


Ø  คนเป็นโรค RA  จะต้องมีข้ออักเสบสองข้างเหมือนกัน (bilatically symmetrical) 
ถ้าคนไข้คนนั้น  มีข้ออักเสบเพียงด้านเดียวเท่านั้น (asymmetrical)  ท่านควรตั้งข้อสงสัยว่า 
คนไข้รายนั้นอาจเป็นข้ออักเสบจากโรคอย่างอื่น 
เช่น  โรคข้ออักเสบจากสะเก็ดเงิน (psoriatic)  หรือ 
โรค seronegative  spondyloarthroplasty


Ø  คนเป็นโรค RA  จะต้องมีข้ออักเสบหลายข้อ (polyarthritis)


Ø  ถ้าคนไข้รายนั้นมีข้ออักเสบเพียงข้อเดียว...อย่าไปวินิจฉัยเขาว่าเป็นโรค RA


Ø  อย่าไปวินิจฉัยคนใดว่าเป็นโรค RA  ถ้าไม่มีข้อมือเกิดการอักเสบด้วย


Ø  ถ้าข้ออักเสบเกิดที่ข้อมือข้อปลาย (distal interphalangeal joint) พบในคนเป็นโรค RA 
ได้น้อยมาก ๆ   ในกรณีดังกล่าว  ให้สงสัยคนไข้นั้นอาจเป็น psoriatic arthropathy ,
Scleroderma, หรือ osteoarthritis


Ø  ข้อกระดูกสันหลัง  จะไม่ถูกกระทบโดยโรค RA
ในกรณีที่คนไข้รายนั้น  มีข้ออักเสบของกระดูกสันหลัง  ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งเกิดการอักเสบ
(mono or oligoarticular involvement) โดยเฉพาะขา...
ควรให้ความสงสัยว่า  คนไข้รายนั้น  น่าจะเป็น  seronegative spondyloarthroplasty


Ø  เพียงการตรวจพบ RF  ในเลือด  ไม่เพียงพอที่วินิจฉัยว่าคนไข้เป็น RA


Ø  เมื่อตรวจพบว่า  คนไข้มี RF  ท่านไม่จำเป็นต้องตรวจซ้ำอีก 
เพราะ มันไม่สัมพันธ์กับผลของการรักษา


Ø  การทำ Titer of RF ไม่ได้ช่วยในการผลของการรักษาแต่ประการใด

Ø  ในกรณีที่ตรวจพบว่า  คนไข้ข้ออักเสบไม่พบ RF (-ve)  ควรทำการตรวจเลือดซ้ำ
เพราะมีคนไข้บางรายที่เป็นโรค RA  อาจกินเวลา  18 – 24  เดือน 
จึงจะกลายเป็นพวก seropositive  ซึ่งเราควรทำการตรวจซำภายใน  6 - 12  เดือน

.

Continued  2